Caso clínico Nº MQ/29/38/1132-001222


Publicado por MAITE BEASKOETXEA HERRERO el 25/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1132-001222

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la Urgencia del hospital por referir dolor en HQ de tobillo izquierdo. Realizan IQ: 05/03/2015 por caída doméstica al subirse a una escalera para guardar una maleta y caerse al suelo. Antecedentes personales: -DM insulinodependiente (Humalog KWIKPEN: 7-8-7/ Lants: 0-22-0) diagnosticada hace 70 años y en seguimiento por su endocrino. -No alergias conocidas. -Hipotiroidismo. -Ex- fumadora desde hace 50 años de 20cigarrilos/día. -Intolerancia a AAS por derrame ocular. -Operada de cataratas hace 9 años. Tratamiento actual: Eutirox 100mcg, Lyrica 75mg, Paracetamol 1gr, Amoxicilina/Ácido clavulánico 875/125 mg.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar disminución del apetito causado por la desmotivación y estado de ánimo.
  • 3. Eliminación: Valorar tránsito intestinal causado por el déficit de movilidad.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la aparición de dolor y hormigueo en EII.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y numero de horas de sueño y la dificultad para conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la ayuda para vestirse/desvestirse debido a la colocación de fijaciones externas en EII.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar signos de infección en HQ.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente. y de la sensibilidad cutánea.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado/necesidad de ayuda para vestirse, higiene diaria y ABVD.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Determinar la capacidad visual del paciente para evitar futuras lesiones y signos de infeccion en herida quirúrgica.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Valorar perfusión tisular y alteraciones cutáneas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para deambular con ayuda de muletas u otros dispositivos.
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y numero de horas de sueño y la dificultad para conciliar el sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de depresión y estado de ánimo del paciente
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p pérdida de peso 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p infección de herida quirúrgica 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus) m/p control inadecuado de su enfermedad. 1º semana
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p disminución del estado de ánimo 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p verbalización de inseguridad y miedo 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales m/p pérdida de visión 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor m/p miedo a hacerse daño al vestirse 1º semana

Resultados NOC

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Provisión de iluminación interior

2300 - Nivel de glucemia

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Administrar glucagón, si procede Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El paciente es dado de alta al 7º día de su ingreso tras conocer resultados de cultivos de herida quirúrgica los cuales han sido negativos a la presencia bacterias. Seguirá control en Consultas Externas de Traumatología, próxima cita en 15 días. Pauto recomendaciones para identicación de dolor.