Caso clínico Nº MQ/29/38/1199-001489

Publicado por ALEJANDRO MUÑOZ GONZALEZ el 31/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1199-001489

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ESGUINCE TOBILLO Y PIE

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: Ingeniero Técnico Industrial País: España

Motivo de consulta: Acude a Urgencias tras torsión de tobillo derecho entrenando al pádel. No refiere alergias medicamentosas ni de otra índole. AP: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia AF: padre con Ca de colon y madre fallecida por Ca de pulmón Tratamiento habitual: Crestor 20 (0-0-1) y Zyloric 300 (0-0-1) No fumador. Bebedor esporádico (socialmente en alguna ocasión, menos de 1 vez al mes). Niega otros hábitos tóxicos. Peso 100 kg. Altura 184 cm. Actividad física ligera-moderada (3-4 veces por semana: caminar o pádel) Donante habitual de sangre. En seguimiento por Digestivo en programa de prevención del cáncer de colon (colonoscopia en septiembre de 2017) No refiere más antecedentes médico-quirúrgicos, ni tratamiento. Diagnóstico médico: esguince ligamento peroneoastragalino anterior (LLE de tobillo) grado II sin lesiones óseas radiológicas.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Dolor al apoyo del MI derecho que acompaña con muecas de dolor y presión-frotación de la zona afectada
  • 2. Nutricional / Metabólico: IMC= 29,54
    Realiza dieta libre, evitando marisco, carne de caza y embutidos
    Su actividad se va a reducir notablemente al deber mantener reposo relativo.
  • 3. Eliminación: Deposiciones habituales: 1-2 diarias
    Flatulencia habitual
  • 4. Actividad / Ejercicio: TA 134/68. FC 86 lpm.
    Deambulación con 2 bastones ingleses con descarga parcial del MI derecho.
    Dolor al subir y bajar escaleras.
    Incapacidad para la actividad habitual.
    Edema MI derecho.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor al movimiento de la articulación afectada (tobillo derecho) que ocasiona trastornos de la movilidad y baja laboral.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día 5º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p cojera 1º día 7º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p verbalización 1º día 9º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización y gesticulación 1º día 7º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la actividad física habitual 1º día 9º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Absentismo laboral

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Patrón de eliminación en el rango esperado Ausencia de estreñimiento

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Proteger las zonas de fricción con foam adhesivo y prevendaje antes de colocar vendaje funcional Comprobar la circulación de la parte corporal afectada

1380 - Aplicación de calor o frío

Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde Baños de contraste del pie afecto

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1100 - Manejo de la nutrición

Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar en estado el estado de hidratación

Se realiza valoración siguiendo los patrones funcionales de Gordon.
Al paciente se le aplica un protocolo de recuperación funcional rápida de esguince de LLE del tobillo, que reduce el tiempo de incorporación a la vida normal, evitando la inmovilización con férula durante 2 semanas, necesidad de administrar HBPM.
Se programó para 15 días, pero la evolución fue muy positiva y se consiguió la readaptación a la vida normal, incluida su vida laboral, en 9 días.
El tratamiento, en sesiones días alternos, consistió en crioterapia inicial para el dolor y edema, baños de contraste para el edema, ejercicios pasivos, asistidos y activos libres progresivos con propiocepción y vendaje funcional, primero inelástico (TAPE) y posteriormente elástico con readaptación precoz a la marcha.
El 9º día se le dan las recomendaciones al alta y para su actividad deportiva.



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