Caso clínico Nº MQ/29/38/1249-001302

Publicado por ESTEFANIA PEÑA ROMERO el 30/11/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1249-001302

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Se queja de un fuerte dolor en la pierna derecha consecuencia de una caída que sucedió 24 horas antes, al bajar las escaleras de su vivienda.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética. Precisa ayuda para alimentarse por la inmovilización en cama.
  • 3. Eliminación: Tiene riesgo de estreñimiento por encontrarse inmovilizada en la cama.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para la deambulación. Precisa ayuda tras intervención quirúrgica.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir, por dolor tras la intervención quirúrgica y preocupación por como va a cambiar su situación al volver a su casa
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para la higiene. Presenta herida quirúrgica. Riesgo de úlceras por presión por la inmovilización.
  • 9. Evitar peligros: Presenta dolor intenso, que mejora con analgésicos. Esto no la deja dormir. Además dificulta la movilización y deambulación tras la intervención.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Expresa su tristeza por no poder cuidar de su marido enfermo de demencia senil que se encuentra en casa al cuidado de una sobrina que trabaja todo el dia.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Se muestra preocupada y con dudas de que pudieran atenderla en casa: su marido sufría una demencia y su sobrina trabajaba todo el día, además, aunque el pueblo era grande su barrio se encontraba en la zona vieja donde las aceras estaban muy estropeadas y era difícil caminar por ellas.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta ver la televisión.
  • 14. Aprendizaje: Muestra deficit de conocimientos sobre qué debe hacer una vez que se encuentre en su domicilio.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida quirúrgica 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbaliza dolor 1º día 1º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p movilidad reducida 1º día 1º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p movilidad reducida 1º día 1º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p movilidad limitada por la fractura de cadera 1º día 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p movildad reducida 1º día 1º día
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p movilidad reducida 1º día 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día 1º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p movilidad limitada 1º día 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Es de vital importancia realizar la planificación del alta de forma conjunta con la Enfermera Gestora de Casos, y no dar el alta a la paciente hasta estar seguros de que la atención que va a recibir en el domicilio es la correcta.



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