Caso clínico Nº MQ/29/38/44-001577


Publicado por MARÍA CRISTINA GONZALEZ LABRA el 17/08/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/44-001577

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente institucionalizada que es encontrada en el suelo de su habitación. La trasladan al servicio de urgencias, presenta dolor agudo, pérdida parcial de la movilidad con acortamiento de miembro inferior derecho. Pulsos temperatura y coloración de extremidades inferiores normales. No alergias conocidas, diagnosticada previamente de osteoporosis y diabetes. se le realiza analitica completa y RX, objetivandose fractura de cadera derecha.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la percepción de la calidad y cantidad de horas de sueño y descanso. Valorar la percepción del nivel de energía.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre. Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar la capacidad para controlar y manejar las situaciones, el estrés. Valorar el apoyo familiar.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c edad superior a 65 años, alteraciones visuales, disminución de la movilidad. 1º mes
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad y dolor y m/p disnea y saturaciones de oxigeno del 89% 1º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c fractura de cadera m/p limitación motora 1º mes
00047 - Riesgo deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física 1º mes
00108 - Déficit de autocuidado en el baño r/c inmovilidad física por fractura de cadera 1º mes
00109 - Déficit de autocuidado en el vestir r/c inmovilidad física por fractura de cadera 1º mes
00095 - Insomnio r/c dolor 1º mes
00132 - Dolor agudo r/c caída 1º mes
00146 - Ansiedad r/c ingreso hospitalario y preocupación por la evolución de su enfermedad 1º mes
00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz 1º mes
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y destrucción tisular 1º mes
00126 - Conocimientos deficientes 1º mes
00148 - Temor al cambio en la situación de salud 1º mes
00074 - Afrontamiento familiar comprometido 1º mes

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Insomnio Enfado

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Provisión de iluminación interior Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Alteración de la eliminación intestinal

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

0415 - Estado respiratorio

Ausencia de disnea en reposo Saturación de O2 Frecuencia respiratoria

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Úlceras de presión Disminución del tono muscular

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad de sueño

1300 - Aceptación: estado de salud

Tranquilidad

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

6550 - Protección contra las infecciones

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

6490 - Prevención de caídas

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación. Proporcionar dispositivos de ayuda

La fractura de cadera es a día de hoy un problema de salud pública de importancia notoria. La asistencia a este tipo de pacientes debe de hacerse desde una intervención multidisciplinar ya que suele afectar a población con edades avanzadas y pluripatológicos. Por otro lado este tipo de lesiones conlleva una gran discapacidad funcional, con una reducción de la movilidad, pérdida de independencia y una disminución de la capacidad para realizar actividades cotidianas de la vida diaria.
Todas las intervenciones tiene como objetivo guiar al paciente y al cuidador principal a lo largo del proceso disminuyendo sus temores y angustias.
El objetivo principal es devolver al paciente lo más pronto posible a su estado funcional previo a la lesión, facilitandoles su reintegración en su entorno.