Caso clínico Nº MQ/29/38/44-001672

Caso clínico Nº MQ/29/38/44-001672
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Publicado por javier CASTILLO carrera el 01/09/2023

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/44-001672

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: electricista País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 60 años que acude a urgencias tras caída desde altura media en la obra donde trabaja. La valoración a la llegada presenta TA 125/70mmhg, FC: 90 SatO2: 97% sin necesidad de O2 terapéutico y Tª 36.5ºC, constantes en rango. Presentando deformación en la parte distal de la ESI, con un EVN de 6 a la movilización y tacto. El paciente se encuentra orientado y alerta. Hasta el momento del ingreso el paciente era autonomo para las ABVD. Vive con su mujer , escaleras en casa.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo)	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º hora

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras el ingreso en urgencias y una vez realizadas las pruebas adecuadas se le diagnosticas fractura de radio, tras la colocación de la férula en la extremidad el paciente es dado de alta. Durante la estancia se da educación sanitaria y las pautas adecuadas para el manejo del dolor.
Es citado para una RX de control en dos semanas.