Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000734

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000734
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Publicado por LUCIA BEATRIZ CAGIGAS SANCHEZ el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000734

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 23 años Profesión: Estudiante País: Finland

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias remitido desde su centro de salud por dolor tipo cólico en zona abdominal derecha, que no cede tras la toma de analgésicos. No alergias conocidas, ni toma de tratamiento habitual ni antecedentes personales ni familiares de interés. Fumador y bebedor ocasional. En urgencias se realiza una ecografía abdominal donde se observa presencia de cálculos en la vesícula biliar, aumento de la proteína C reactiva, amilasa y bilirrubina en la analítica y febrícula de 37,8ºC. Se comienza con pauta de antibióticos endovenosos, así como de analgésicos. El paciente es trasladado a la sala de quirófano para realización de una colecistectomía laparoscópica. A su llegada a la planta de cirugía tras la intervención quirúrgica, el paciente presenta dolor leve en la zona de la incisión que ha remitido tras la administración de analgésicos en la sala de recuperación de quirófano, el apósito de la herida quirúrgica está limpio, es capaz de moverse de forma independiente aunque refiere un poco de limitación al levantarse y tumbarse en la cama debido al dolor y la herida quirúrgica. No presencia de vómitos y constantes estables.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Al alta hospitalaria y durante su ingreso se le darán consejos y una hoja de recomendaciones para seguir una dieta de protección biliar.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Se le enseñaran al paciente la correcta técnica de movilización para levantarse y tumbarse de la cama para evitar dolor y la aplicación de presión en la herida.
El paciente debe alternar el reposo con la actividad, no es beneficioso el encame diurno o durante varias horas seguidas. Es deseable que ande precoz para evitar problemas tromboembólicos.
Debe evitar esfuerzos físicos, y coger peso durante 15-20 días.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Control de la temperatura corporal durante los primeros días una vez al día
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas de aspecto limpio, de pequeño tamaño sin enrojecimiento, hematomas o presencia de secreción, los puntos de sutura bien adheridos a la piel y bordes de la herida bien aproximados.
Al segundo día postoperatorio el paciente podrá ducharse con normalidad, asegurando de secarla con presión leve bien tras la ducha para evitar la maceración de la herida, y si la herida no presenta ninguna secreción preferiblemente se dejara al aire.
Mientras los puntos estén se le aconsejara al paciente no acudir a la piscina ni a la sauna y esperar a un día después de la retirada de puntos para ir.
El paciente acudirá a su centro de salud a la retirada de puntos al decimo días postoperatorio.
9. Evitar peligros: Valoración del dolor, seguir las pautas de analgésicos que el médico a prescrito al alta.
Vigilar los signos de alarma de infección de la herida
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Paciente activo, seguirá las pautas de movilidad/postura arriba mencionadas
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Paciente consciente y orientado. Sin problemas para el aprendizaje

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica	1º mañana	2º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida quirúrgica, manifestacion verbal	1º mañana	2º mañana
00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dolor, herida quirurgica	1º mañana	2º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Al paciente se le dará el alta hospitalaria en el primer día postoperatorio, tras la comprobación de la tolerancia oral, micción positiva tras la operación, buen estado de la herida quirúrgica y control adecuado del dolor.
Se le darán las pautas adecuadas durante el ingreso así como al alta para controlar signos de alarma de la herida quirúrgica, cuidado de la herida, dieta y movilización.
No precisa control quirúrgico en la consulta de cirugía.