Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000767

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000767
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Publicado por MARIA JOSE BOO PUENTE el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000767

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Guía de Montaña País: España

Motivo de consulta: Paciente de 32 años de edad que acude a Urgencias por caída de bloque de piedra sobre el pie izquierdo mientras practicaba escalada en roca. Presenta dos heridas inciso-contusa en el pie izquierdo, una a nivel del maléolo interno y la otra en la zona del empeine. Se procede a suturar las heridas precisando siete puntos en la zona del maléolo y seis puntos en la zona del empeine. Después de control radiológico se diagnostica fractura trabecular del hueso calcáneo y fisuras leves en el astrágalo. No alergias medicamentosas conocidas. No transfusiones previas. No hábitos tóxicos en la actualidad ni en el pasado. No tratamiento farmacológico. Puesta vacuna del Tétanos por no encontrarse correctamente vacunado. Antecedentes personales: fractura de clavícula izquierda, fractura de la cabeza del húmero derecho, aplastamiento vertebral a nivel D-9 (practicando barranquismo), dos veces rotura de la polea A-2 del dedo anular derecho y rotura de la polea A-2 del dedo anular izquierdo (practicando escalada), fisura del calcáneo izquierdo ( caída realizando escalada). IQ: extirpación de quiste en zona poplitea , Sindrome compartimental de la mano derecha. Antecedentes familiares: Sin interes. Hasta el momento de la lesión es independiente para las ABVD. Se realiza seguimiento en centro de salud.

1. Respiración: Sin alteraciones.
Presenta sat O2: 99% (basal) y12 r/p.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
Dieta basal. Omitiendo el consumo de espinacas para facilitar la calcificacion del hueso lesionado.
Dentadura integra.
3. Eliminación: Previamente a la lesión sin alteraciones. En la actualidad debido al tratamiento seguido para evitar infecciones y control del dolor presenta episodios de diarreicos.
4. Movilidad / Postura: Previamente a la lesión sin alteraciones. En la actualidad debido a las heridas y fracturas se encuentra en reposo relativo y requiere de ayudas de apoyo ( usa muletas) para ambular.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
Duerme con extremidad izquierda elevada.
Control vásculo-nervioso distal positivo.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
Tª: 36,8 ºC.
Precisa control de la temperatura tres veces al día para valorar posibles infecciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para las ABVD aunque presenta dos heridas inciso-contusa en el pie izquierdo, una a nivel del maléolo interno y la otra en la zona del empeine precisando siete puntos de sutura en la zona del maléolo y seis puntos en la zona del empeine.
9. Evitar peligros: Como consecuencia de la lesión el paciente se muestra nervioso y agobiado por presentar riesgo de infección en las heridas y fracturas y por lo tanto una posible necrosis de la zona.
Presenta un EVA: 5 durante la cura de las heridas y movilización de la extremidad que es cubierto con analgesia pautada cada 4 horas y antibioterapia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones aunque expresa verbalmente el agobio que siente ante su situación.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
Se muestra capaz y con actitud positiva para superar su patología.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
Realiza actividades de entretenimiento ( leer, estudio, relacionarse con amigos y familiares...etc)
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
Se muestra capaz para el aprendizaje de los cuidados de su lesión y favorecer la recuperación.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p destrucción tisular.	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p heridas en pie izquierdo y hematoma local.	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p realización de cura de heridas diarias y movilización de la extremidad afectada.	1º día
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dificultad para caminar.	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar los puntos de sutura en 8 días. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

Durante los primeros 10 días la prioridad fue la cicatrización de las heridas y disminución de hematomas, inflamación y control del dolor de la zona.
Una vez retirados los puntos de sutura el objetivo fue evitar la infección osea con antibioterapia y ejercicios de rehabilitación. Apoyando e instruyendo en todo momento al paciente para una buena recuperación.
Transcurridos 3 meses el paciente ambulaba sin necesidad de muletas.
Trascurridos 7 meses el paciente recupero la movilidad total del pie izquierdo y no se presentaron s/s de infección.