Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000881

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000881
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Publicado por Adriana LIZARBE LARREA el 14/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000881

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Revisones en consulta tras intervención quirugica de colocación de clavo, por una fractura de tibia, en una caida accidental en la calle. Sin alergias conocidas, antecedentes personales: HTA,. Antecedentes familiares: hermano cancer de pulmón.Tto farmacologico: antihipertensivo(enalapril 5mg).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Dificultad de deposición por disminución de movilidad.
4. Movilidad / Postura: Paciente en silla de ruedas por prescripción medica tras la intervención quirúrgica. No puede apoyar la pierna intervenida, dificultad para el equilibrio en bipedestación.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por dolor y por incomodidad con la escayola
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para coger la ropa del armario y para su posterior colocación por la falta de equilibrio ante la falta de un punto de apoyo
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Paciente incapaz de realizarse la higiene de manera autonoma, dificil acceso a ducha por falta de movimiento y por la escayola.
Varias heridas realizadas en quirófano con total asepsia, tibia derecha, 3 heridas dos anteriores y una posterior de unos 3 cms, bordes bien aproximados, cerradas con grapas, buen aspecto de los tejidos circundantes.No secreción.
9. Evitar peligros: El paciente se queja de dolor constante y que aumenta si realiza algun esfuerzo. Esto provoca en él irritabilidad, falta de relación con los amigos, insomnio..
En el piso no hay problema de espacio, ni con las puertas, tampoco hay problema para el acceso a la taza del baño, si para la ducha. Es un cuarto piso pero hay ascensor. No hay alfombras ni barreras arquitectónicas.
Las heridas no muestran signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Debido al dolor y a la dificultad de movilidad con la silla de ruedas las relaciones sociales se han visto afectadas. El paciente se encuentra triste y desesperanzado.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: El paciente se encuentra incomodo ante la situacion de falta de movilidad, necesita continuamente de una persona que le ayude a todo, en este caso su mujer.
13. Entretenimiento: EL paciente se encuentra aburrido ante la falta de sus actividades ordinarias.
14. Aprendizaje: Está intentando manejarse con la silla de ruedas.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal	1º semana	3º semana
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p claves verbales	1º semana	3º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la capacidad para obtener los articulos de vestir y ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias	1º semana	3º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para entrar y salir del baño	1º semana	3º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo Expresión de confianza

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

5400 - Potenciación de la autoestima

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Este paciente es seguido en consulta desde la primera semana postquirúrgica hasta el año mas o menos. En mi caso he descrito las 3 primeras semanas que son las mas importantes para controlar. El paciente tiene problemas de movilidad por la prescripcion de limitación de movimientos, silla de ruedas. De ello deriva que el paciente se sienta menos autonomo( tristeza, desesperanza) y en realidad también lo sea. Hay que controlar también mas a fondo durante esta primera parte las heridas quirugicas y sobretodo el dolor que va disminuyendo a medida que la zona intervenida va cicatrizando. Pasadas estas tres semana el paciente puede comenzar a ser más autonomo con unas muletas, retiradas las grapas con la herida al aire, incluso comenzando a apoyar el pie. El tipo de dolor cambia, ya no es un dolor continuo sino que se produce solo al realizar ejercicios para la movilidad del pie o tras grandes esfuerzos. El paciente poco a poco puede volver a su rutina anterior a la fractura.