Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000974

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000974
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Publicado por HAIZEA SANCHEZ GARALDE el 16/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000974

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Cartero País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de hipertrofia benigna de prostata (HBP) hace tres meses. Hoy se le realiza en quirófano, una resección transuretral de prostata (RTU-P).Le recibimos en planta, tiene sonda vesical con suero lavador (orina hematurica). Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocideas, HTA, DM2. Tratamiento habitual: enalapril hctz 1comp. en desayuno, diamben 850mgr un comp. en desayuno y otro en la cena. Hábitos:no fumador, bebedor de un baso de vino con las comidas. Inmunizaciones: completas y al día. Antecedentes familiares: madre fallecida co antecedentes de DM2 y padre con parkinson y alzheimer.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Precisa ayuda para realizar ciertas activiades de evacuación. Posibilidad de formar coagulos, precisando lavados vesicales.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada ya que tiene la sonda vesical y el suero lavador.
5. Dormir / Descansar: Descansa sin dificultad cuando no tiene dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: El primera día precisa ayuda para el aseo. Pesenta herida interna (prostata), valoramos la evolución en función de la hematuria.
9. Evitar peligros: Refiere dolor moderado cuando se forman los coagulos, con afectación, sobre todo, del sueño.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se muestra preocupado porque le gusta andar en bicicleta y no sabe si podrá seuir practicando.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Refiere ser un hombre activo.
13. Entretenimiento: Andar en bicicleta cada vez que tiene tiempo libre, sobre todo, los fin de semanas.
14. Aprendizaje: Empieza a manejarse mejor con la sonda vesical.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresion verbal y no verbal del paciente	1º mañana	3º mañana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse solo	1º mañana	3º mañana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º mañana	3º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Muchos de los pacientes intervenidos de RTU-prostata, recuperan su autonomía (o situación basal) en 2-3 dias y podrán reiniciar la mayoría de las actividades en 3 a 6 semanas.
Antes del alta, se retira la sonda vesical y se valora la primera miccion. Se explica que durante un tiempo tendrán dificultad en el control de la orina. Se recomienda tomar bastante agua para ayudar a eliminar los líquidos a través de la vejija, consumir alimentos con fibra y los ejercicios de kegel.