Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000712

Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000712
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Publicado por ELIXABET ELORRIAGA AMURIZA el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/60-000712

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de unidad de cuidados postintervención, que ingresa en la planta de traumatología tras IQ de protesis de rodilla izda. AP: HTA, artroscopia en ambas rodillas, obesidad. No alergias conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para mantener la posición corporal y movilizarse en la cama
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Controlar la temperatura corporal como signo de infección
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p cambios en el patrón intestinal y defecación dificultosa	1º mañana
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p insomnio	1º noche
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p baja movilidad física	1º mañana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricion m/p herida quirúrgica	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p malestar	1º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Los pacientes intervenidos de rodilla precisan cuidados del dolor y movilidad asi como de la adecuación a la nueva situación.