Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000796

Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000796
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Publicado por Gorka ARANAZ URRIZA el 03/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/60-000796

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón ingresado en la unidad de traumatología intervenido de fractura de cadera izquierda, tras caída accidental hace tres días en su domicilio.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Continente doble. presenta ligero estreñimiento.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: En ocasiones le despierta el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para ésta actividad
9. Evitar peligros: Al comenzar la movilización del miembro intervenido refiere dolor, lo que dificulta la deambulación y provoca riesgo de caídas. Deambulación con supervisión y ayudas técnicas.
Precisa de la toma de analgesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Le gusta leer la prensa diaria ,ver TV y escuchar la radio. Buena conversación
14. Aprendizaje: Realiza ejercicios de rehabilitación, según le enseñaron tras la intervención

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores	1º mañana
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio	1º mañana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético	1º mañana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º mañana
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º mañana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mañana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

Discusión del caso clínico

El paciente al alta no presentó estreñimiento ya que acompañado por la familia y con dispositivo de ayuda para andar llegó hasta el w.c. donde realizaba la higiene y aseo personal diariamente. no referia dolor, controlado con analgesia pautada. Se le entrega hoja de continuidad de cuidados par retirada de grapas en ambulatorio y cita con rehabilitación.Tras iniciar tto. rehabilitador mejoró la movilidad,deambulación, disminuyó el dolor y consiguió subir y bajar escaleras sin dificultad. A la semana deambula con ayuda de una muleta y es dado de alta a su domicilio.