Caso clínico Nº MQ/29/38/60-001172

Caso clínico Nº MQ/29/38/60-001172
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Publicado por SARA NIETO GUTIERREZ el 30/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/60-001172

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 55 años. Casada, con residencia en Santander. Procedente de la calle por una Parada-Cardiorespiratoria (reanimada por el 061). Al llegara al unidad se la estabilizo y fue a Hemodinámica allí se detecta una oclusión trombotica de la coronaria derecha media. Tras aspiración se visualiza lecho distal de calibre bueno y una lesión severa desde segmento medio a proximal. Se implanta dos stent con fármacos coronaria derecha media y proximal. También se visualiza en coronaria izquierda una lesión severa en el tronco coronario izquierdo ostial e hipoquinesia inferior. Al cabo de 24horas se detiene termodinámicamente vuelve a hemodinámica y se ha producido una trombosis intrastent (la paciente vomito el Plavix).

1. Respiración: Sistema respiratorio
Esta conectada a un respirador mecánico que respira por ella en modo control, tiene 23 respiraciones /minuto, con un VT/VM de 670, con una FiO2 del 75% con una PEEP de +5.
A la auscultación se observa que ventila de igual manera por los dos pulmones.
Posee un tubo orotraqueal del número 8.
Se aspiran secreciones, son escasas y de color blanquecino.
2. Alimentación / Hidratación: Tiene una SNG naranja del número 16 puesta hace dos días con una dieta hiperproteica a ritmo de 63ml/min (1000ml/día). Glucemias capilares controladas no superiores a 120ml y tampoco hipoglucemias, no tiene retención gástrica y además tiene un aporte de 50cc de Agua cada 6 horas, abdomen blando y depresible.
3. Eliminación: Su patrón de eliminación ahora mismo desde que esta ingresada (4 días) no ha hecho deposición, pero cabe destacar que no ha comido los dos primeros días y que no sabemos que patrón tenía antes de estar ingresada. Posee ruidos intestinales positivos.
Con respecto al patrón urinario esta con una sonda vesical con una diuresis de 2325ml /día de color y aspecto normal
4. Movilidad / Postura: Su movilidad es reducida ya que tiene un respirador puesto y además esta atada porque se intenta quitar el tubo.
5. Dormir / Descansar: Duerme o mejor dicho dormita las 24h del día, en días anteriores la han sedado para que pueda dormir y relajarse y no se agite. Hoy esta sin sedación, esta agitada y se quiere quitar el tubo.
6. Vestirse / Desvertirse: necesita ayuda para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Su temperatura habitual es de 36,5ºC, no ha tenido fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La piel esta hidratada no presenta edemas. no es capaz de ir al baño.
9. Evitar peligros: Necesidad de sedación para que no se quite el tubo orotraqueal.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Esta consciente y orientada en persona y lugar pero no en tiempo. Es capaz de comunicarse verbalmente y de leer, ya que se comunica con nosotros mediante el movimiento de los labios y responde a preguntas. Pregutna frecuentemente por su familia
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse por tratamiento medico
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse por tratamiento medico
	00146 - Ansiedad r/c cambios en su situación de salud y hospitalización m/p Expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales y agitación

Resultados NOC

0301 - Autocuidado: baño

Mejorara su capacidad para limpiar su propio cuerpo

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

0305 - Autocuidado: higiene

Mejorara su capacidad para mantener su higiene corporal

1300 - Aceptación: estado de salud

Reconocerá la realidad de su situación de salud se adaptara al cambio de estado de salud

1211 - Nivel de ansiedad

demostrara estar menos impaciente expresara tener pautas de sueño satisfactorias

1402 - Autocontrol de la ansiedad

demostrara conocimientos para reducir su ansiedad

Intervenciones NIC

1801 - ayuda con los autocuidados baño-higiene

facilitar al paciente que se bañe solo

5606 - enseñanza individual

ajustar la instruccion para facilitar el aprendizaje

1802 - ayuda con los autocuidados vestir persona

estar disponible para ayudar en el vestir 180204

6480 - manejo ambiental

colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente crear un ambiente seguro

5820 - disminucion de la ansiedad

identificar los cambios en el nivel de ansiedad 582010 tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante

5270 - apoyo emocional

ayudar al paciente que exprese sentiemitnos de ansiedad, ira o tristeza ayudar al paciente que identifique sentiemintos de ansiedad, ira o tristeza