Caso clínico Nº MQ/29/38/62-000954


Publicado por IBONE OROZCO PEREZ el 19/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/62-000954

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer que ingresa a cargo de cirugía plástica para amputación metatarsiana de pie izquierdo por necrosis cutánea post-celulitis, trombosis arteria periférica pie izquierdo y necrosis de dedos de pie izquierdo secundaria a trombosis periférica. Presenta 2 úlceras en EII, en cara tibial de pierna izquierda y también en dorso del pie con exposición de tendones y necrosis de 1º,2º,3º y 4º dedos de pie izquierdo, con momificación del 2º y 3º dedo. AP: - Intolerancia gástrica AAS - HTA - Hiperuricemia - Fractura cadera 2013 - Hª ginecológica sin interés - Antecedentes familiares sin interés

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar tolerancia a dieta
  • 3. Eliminación: Sin alteracio Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: SIn alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p sentimientos negativos ante nueva situación
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática m/p sentimiento de inutilidad
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p síntomas de dolor en la paciente

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede Animar al paciente a identificar sus virtudes

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes