Caso clínico Nº MQ/29/38/67-000781

Caso clínico Nº MQ/29/38/67-000781
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Publicado por Tania Ruiz Álvarez el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/67-000781

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DEMENCIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en Urgencias acompañada de sus familiares tras una caída por las escaleras de su domicilio. Presenta golpes en el coccix que le produce mucho dolor. Diagnosticada de Alzhéimer hace 10 años. Tratamiento para la hipertensión, hipercolesterolemia y para la demencia. Necesita ayuda en las ABVD y mantiene el control de esfínteres. No alergias conocidas. Dieta hiposódica.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Utiliza prótesis dental en la arcada inferior. Precisa supervisión a la hora de comer por falta de interés y es autónomo para los cubiertos.
3. Eliminación: Ayuda para ir al baño y pequeñas pérdidas de orina. Debido al golpe se produce un cuadro de estreñimiento que acentúa el dolor.
4. Movilidad / Postura: Deambula de forma autónoma dando pequeños pasos, siempre con una persona acompañándola para evitar caídas. Sus familiares refieres que da pequeños paseos por su localidad pero se cansa con facilidad.
5. Dormir / Descansar: Duerme sin despertares durante la noche. Durante el día pequeñas siestas cuando se encuentra sentada
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para el lavado aseo y baño. Presenta la piel íntegra y bien hidratada. Pequeño sarpullido en la parte inferior de los pechos debido al sudor.
9. Evitar peligros: Refiere dolor continuo en la parte baja de la espalda lo que le impide mantener la posición de sentada, por ello permanece sin levantar de la cama. Se valora la colocación de una barrera en la entrada de las escaleras para evitar nuevas caídas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se encuentra consciente y desorientada. Lo poco que se comunica verbalmente es de manera agresiva.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Solo reconoce a su marido, el resto de familiares le parecen todos iguales.

1. Percepción / Control de la salud: Se tomarán medidas para cerrar el acceso a las escaleras y así evitar nuevas caídas.
2. Nutricional / Metabólico: Mantener la dieta hiposódica.
3. Eliminación: Tomar medidas ante el cuadro de estreñimiento.
4. Actividad / Ejercicio: Controlar el dolor para poder levantar de la cama y sentar en silla y poder dar pequeños paseos por el pasillo de la unidad. Dependiente para vestirse e higiene corporal. Autónoma bajo supervisión para comer.
5. Reposo / Sueño: Permanece en cama debido al dolor y aumentan las horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Cuadro de dolor continuo que impide a la paciente estar incorporada lo que la obliga a permanecer encamada. Se encuentra consciente y desorientada con deterioro de la memoria.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p desorientación en lugar, tiempo y espacio
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p permanece en la cama	1º mañana	2º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p irritabilidad y negación a sentarse	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0901 - Orientación cognitiva

Identifica el día presente Identifica a los seres queridos

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción

6460 - Manejo de la demencia

Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

Se decide dar el alta porque se controla el nivel de dolor en niveles aceptables y permite incorporarse y deambular. Seguir tomando los analgésicos prescritos El seguimiento de la enfermedad de Alzhéimer continuará por su médico de cabecera. Acude todos los días a un centro de día especializado en esta enfermedad. La familia se compromete a modificar las condiciones de seguridad en el hogar familiar.