Caso clínico Nº MQ/29/40/48-000757

Caso clínico Nº MQ/29/40/48-000757
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Publicado por Maite Angós el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/40/48-000757

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: ganadero País: España

Motivo de consulta: Gangrena de Fournier desde hace aproximadamente 1 mes, es intervenido de urgencia para drenado y limpieza. No alergias conocidas. HTA en tto. con Valsartan. Fumador de 20 cigarrillos/día. Antecedentes familiares de diabetes mellitus.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Astenia
3. Eliminación: Estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Valorar las consecuencias físicas (ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
5. Dormir / Descansar: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
Valorar el grado de dolor referido por el paciente.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Determinar la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
3. Eliminación: Estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: : Valorar las consecuencias físicas (ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
5. Reposo / Sueño: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de dolor referido por el paciente.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Alterada.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p heridas quirúrgicas	1º mañana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p intervención quirúrgica	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p curas agresivas	1º mañana
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p escasa movilidad	1º mañana
	0028 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario (inmovilidad) m/p encamamiento	1º mañana

Resultados NOC

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Apatía

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular

2102 - Nivel de dolor

Pérdida apetito Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Alteración de la eliminación intestinal

002102 - Nivel del dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

4720 - Estimulación cognoscitiva

Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor