Caso clínico Nº MQ/29/44/1255-000973

Caso clínico Nº MQ/29/44/1255-000973
0

Publicado por MONICA MARTINEZ GUTIERREZ el 14/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/1255-000973

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
FRACTURA RADIO Y CUBITO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Ingeniero País: España

Motivo de consulta: Varón de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor en extremidad superior derecha tras accidente de tráfico Antecedentes personales: no enfermedades de interés, no intervenciones quirúrgicas Alergias: no alergias conocidas ni intolerancias No toma ningún tratamiento de forma habitual Vacunación correcta Antecedentes familiares: padre diabético no insulinodependiente, madre artritis reumatoide

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dolor intenso en extremidad afectada que impiden mover brazo
Edema y deformidad en zona del traumatismo
Mueve correctamente dedos y mantiene temperatura de la piel
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No alteración de la integridad de la piel
Deformidad y edema en zona del traumatismo
9. Evitar peligros: Dolor intenso continuo desde el traumatismo, frunce el ceño repetidamente, se sujeta miembro afectado con la otra mano
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: El paciente refiere dolor intenso en extremidad superior derecha, frunce el ceño repetidamente, se sujeta el antebrazo con la otra mano
2. Nutricional / Metabólico: Se observa en el paciente edema y deformidad en extremidad afectada
Coloración y temperatura normal
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Dolor agudo en extremidad superior derecha tras el traumatismo que le impide mover el brazo
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p Traumatismo e inmovilización	10º minuto
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Posición antialgica para evitar el dolor y conducta expresiva	10º minuto

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la tablilla, cuando sea posible

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

Paciente que ha acudido al servicio de urgencias por traumatismo en extremidad superior derecha
A su llegada se observa al paciente con dolor intenso en extremidad, se aprecia en ésta ligero edema y deformidad en la zona del traumatismo, pulsos dista les, coloración y temperatura normales
Tras la realización de rayos X se comprueba que el paciente tiene un fractura de cubito y radio.
posteriormente se procede a la inmovilización de la extremidad con férula de yeso para reducir fractura, colocación de cabestrillo para disminuir edema y administración de la analgesia pautada con notoria mejoría del paciente
Al de una semana se citará al paciente en consultas externas de traumatología para ver estado de la fractura
Sí en el transcurso de ese tiempo nota empeoramiento, se aconseja volver de nuevo al servicio de urgencias o a su médico de referencia correspondiente