Caso clínico Nº MQ/29/44/60-001212


Publicado por FRANCISCO JAVIER GOMEZ CANO el 24/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/60-001212

  • DOLOR AGUDO
  • HOSPITALIZACIÓN
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Carretillero en almacen de fabrica del sector del metal País: España

Motivo de consulta: Tras caida por las escaleras de casa sufre fuerte dolor en pierna izquierda con deformidad,hinchazon y tumefaccion de extremidad inferior izda.Varon intervenido de doble hernia discal hace 20 años,en la cual le hicieron una artrodesis lumbosacra con hueso propio. Paciente con antecedentes de hipertension en tratamiento con valsartan 40 mg diarios.Exfumador desde hace 15 años.Diagnosticado en su juventud de migrañas,que alivia con analgesia convencional(paracetamol 500 mg).Refiere alergias a alguna comida,aunque no se ha hecho las pruebas de alergia.Acude a servicio de urgencias por la caida,donde queda ingresado para reduccion de fractura de tibia y perone bajo anestesia general.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar ayuda para vestirse debido a inatauracion de yeso curopedico.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p hinchazon de la extremidad y hormigueo 1º tarde 3º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p ineficacia de la analgesia pautada 1º tarde 3º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

El paciente es dado de alta en la mañana del tercer dia despues de reduccion de la fractura de tibia y perone bajo anestesia general.Seguirá siendo controlado en consultas externas dentro de 15 dias.Se le da pautas y recomendaciones al paciente en cuanto al manejo del dolor y ejercicios de tonificacion muscular.Se envia a su centro de salud aviso para profilaxis antitrombotica,ya que debe seguir con pauta de medicacion subcutanea(heparina de bajo peso molecular).