Caso clínico Nº MQ/29/48/53-000679

Caso clínico Nº MQ/29/48/53-000679
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Publicado por NOELIA PRIETO GUTIERREZ el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/53-000679

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
OSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a la planta de Cirugía General procedente del servicio de Reanimación tras ser intervenido quirúrgicamente de resección de sigma y recto por neoplasia maligna en recto de 8cm. Portador de ileostomía temporal. Llega consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Porta vía central con sueroterapia. Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, hiperplasia benigna prostática, ICTUS hace 2 años secundario a trombosis cerebral por fibrilación auricualar. Actualmente en tratamiento con anticoagulación. Alergias: no conocidas Bebedor de 2 vasos de vino al día. No fumador. Antecedentes familiares: Accidente cerebrovascular e HTA por parte de su madre

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: En dieta absoluta con administración de sueroterapia endovenosa por catéter venoso central
Habitualmente seguía una dieta baja en grasas y en azúcares
3. Eliminación: Portador de bolsa de ileostomía. Actualmente no funcionante por estar en dieta absoluta.
no incontinencia urinaria. Necesita ayuda para poder ir al baño.
4. Movilidad / Postura: Movilidad física limitada por dolor. Necesita ayuda para levantarse a la silla y pasear.
5. Dormir / Descansar: No precisa medicación para conciliar el sueño.
Perfusión tisular periférica inadecuada en mano derecha por mala circulación tras ICTUS.
Leve dolor abdominal tras la cirugía.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Afebril desde su intervención
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida quirúrgica abdominal con buen aspecto, no signos de infección
Estoma de ileostomía buen aspecto de aspecto rosado y seroso. Piel periostomía íntegra.
Ha adquirido correctamente los conocimientos para el cambio de bolsa de ileostomía. Independiente para vaciado y cambio de bolsa. Aún dependiente del personal sanitario para el cambio de placa.
9. Evitar peligros: Dolor agudo abdominal que se agudiza con la movilización. Le limita la deambulación y movilización.
Dolor en la realización de las curas de herida quirúrgica. Precisa analgesia previa.
Estoma con buen aspecto
10. Comunicación / Relaciones sociales: Depende de los familiares para que le ayuden en la movilización y en el cambio de placa de estoma.
Conocedor de su patología.
11. Valores / Creencias: Católico no practicante
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Le gusta hacer autodefinidos y cruzigramas para pasar el tiempo
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos y/o radiación m/p herida quirúrgica	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizaciones de dolor	1º día
	00126 - Conocimientos deficientes r/c incapacidad colocación placa ostomia m/p poca familiarización con los recursos	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación en la amplitud de movimientos	1º día

Resultados NOC

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Cambia la bolsa de la ostomía

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

2103 - Severidad de los sintomas

Movilidad fisica alterada

Intervenciones NIC

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0180 - Manejo de la energia

Ayudar en las actividades físicas normales si precisara (deambulación, traslados, cambios posturales y cuidado personal)

Discusión del caso clínico

A medida que el paciente evolucione de forma favorable sin complicaciones, mejorarán los síntomas. Empezará a tolerar vía oral por lo que empezará a realizar deposiciones por ileostomía, al principio más liquidas y luego más pastosas. Ayudaremos al paciente a identificar el cambio y a controlar el cambio de placa y bolsa de manera que al alta, el paciente sea capaz de cambiarlo de forma autónoma.
Mejorará el dolor que al principio será más intenso y a medida que pasen los días más leve. He considerado valorarlo durante todo su ingreso hospitalario. El paciente al alta necesitó medicación para el dolor por leves molestias en la movilización.
La evolución de la herida quirúrgica si no hay complicaciones evolucionará favorablemente. Se pueden retirar las grapas a la semana. Si observamos que la herida está dehiscente esperaremos. En este caso se retiraron la totalidad de grapas a los 7 días al alta.
al alta el paciente era independiente en las actividades básicas de su vida diaria.