Caso clínico Nº MQ/29/48/55-000705

Caso clínico Nº MQ/29/48/55-000705
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Publicado por Irene Suero Villegas el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/55-000705

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: ingeniero técnico jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón diagnosticado de adenocarcinoma de colon dcho T1NoMo que llega al servicio de cirugía procedente de reanimación tras intervención quirúrgica de resección de colon dcho por laparoscopia.LLega despierto consciente y orientado TA 110/65 fc 88x ,tª36,2 saturación 95% con gafas nasales a dos litros.Eva 5.Apósito laparoscópico dcho con ligero manchado hemático rotulado en reanimación.Portador de venoclisis nº18 en msi con ringer terminándole de pasar.Micción positiva en Rea. Antecedentes personales: No alergias conocidas Exfumador desde hace 5 años.No etilismo Vida activa,HTA, dislipemia, Ac x Fa, episodios de insuficiencia cadiaca,Epoc leve.Ansiedad.Intervenido de hernia de hiato y artroscopia de rodilla izda . No transfunsiones Viudo desde hace un año y medio, su esposa falleció de cancer de pancreas.Vive con su hija.No antecedentes de cáncer en su familia paterna y materna En tratamiento con :Simtrón desde hace 1o años suspendido desde hace tres días para intervención y en tto con hbpm 5000 u subc,spiriva 1-0-0,seretide 1-0-1 inh, nexium 1-0-1,furosemida 1-0-0, atorvastatina 0-0-1, lexatín 1,5 1-1-1, lobivón 1/2-0-1/2

1. Respiración: Ligera disnea de reposo .Precisa sus inhaladores habituales.Tos
2. Alimentación / Hidratación: En absoluta por intervención quirúrgica con sueroterapia mantenida.
Dieta sosa habitual
3. Eliminación: No alteraciones de eliminación.Primera micción en Rea aunque precisa de control de diuresis mientras tenga sueroterapia por sus antecedenctes de insuficiencia cardiaca
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama las primeras 24h.Movilidad limitada por dolor y riesgo de sangrado.Evitar movilizaciones bruscas en la cama y enseñar medidas de contención de la herida ante la aparición de tos o expectoración .
5. Dormir / Descansar: Dificultades para conciliar el sueño.
Dolor moderado que no le permite el descanso
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda en el postoperatorio inmediato y también por causa de la venoclisis.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas laparoscópicas con buen aspecto.Ligero sangrado de la incisión dcha que precisa vigilancia
9. Evitar peligros: Dolor agudo moderado en reposo relacionado con la cirugía que aumenta con la tos y movilización lo que causa que el paciente respire de forma superficial ,no tenga una tos eficaz y evite moverse provocándole ansiedad.
Hacer un control de coagulación según la situación del paciente.Si está estable reitroducción del simtrón cuando empieze a comer
10. Comunicación / Relaciones sociales: Desde que enviudó recibe apoyo de su familia, hija , yerno y nietos con los que convive.
Es consciente de su patología
11. Valores / Creencias: Manifiesta temor a la muerte .Consciente de la finitud de la vida desde que falleció su esposa.Cree en Dios, busca ayuda espirItual.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p por sangrado de las incisiones quirúrgicas	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p fiebre y /o secrección purulenta de las incisiones	1º día	7º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p incisiones quirúrgicas	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del paciente del dolor caracterísicas e intensidad(EVA)	1º día	7º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4160 - Control de hemorragias

Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al séptimo día sin complicaciones en las incisiones quirúrgicas, con el dolor controlado y el simtrón reintroducido.Le damos recomendaciones por escrito y verbales.Le recomendamos deambule frecuentemente, evite esfuerzos abdominales, tome analgesia si lo precisa (especificándole cual puede tomar) controle su tª corporal en los días sucesivos y acuda a su equipo de atención primaria para seguimiento de su estado general , cicatrización completa de la herida y control de simtrón.Tendrá un seguimiento en consulta de cirugía en la cita prevista en informe de alta médica