Caso clínico Nº MQ/29/48/56-000862


Publicado por Mª Elena TORRES MIRANDA el 11/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/56-000862

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • SHOCK

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: pensionista País: España

Motivo de consulta: : Mujer de 73 años y 70kg que ingresa en la URCE(unidad de reanimación y cuidados especiales) procedente de quirófano programado tras ser intervenida bajo anestesia general de una resección intestinal , colectomía derecha por carcinoma de colón. Antecedentes ginecológicos: 2 partos normales a término, antecedentes médicos: Diabetes tipo II y Fibrilación auricular. En tratamniento con insulina insulatard( 20-0-15), sintrom 1mg y omeprazol(1, 0, 0). Intervenida de amigdalitis en la infancia. No hábitos tóxicos. No alergias conocidas. Antecedentes familiares sin interés. LLega consciente y adormilada. hemodinámica estable, TA 120/60, FC en fibrilación auricular a 75l¨m, Eupnéica respirando con mascarilla venturi con FIO2 al 40%.Vía venosa central trilumen en yugular derecha permeable. Dolor abdominal. Apósito de herida quirúrgica de laparotomía media limpio y drenaje a bolsa hemático. Sonda nasogástrica bajo aspiración intermitente, y sonda vesical foley de silicona nº 16.

  • 1. Respiración: Eupneíca con mascarilla venturi al 40% mantiene Sato2 del 97%. No tiene secreciones, buen patrón respiratorio.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta. Se iniciará Nutrición parenteral total al día siguiente . Sonda nasogástrica conectada a aspiración intermitente.
  • 3. Eliminación: Portadora de sonda vesical con control de diuresis horaria. La orina es concentrada 30ml/h. Se vigilarará la entrada de liquidos y medición de la presion venosa central por si necesitara aumental la fluidoterapia o en su caso precisara administración de diuréticos.
  • 4. Movilidad / Postura: Decúbito supino las primeras horas, posteriormente cambios posturales cada 4 horas y se podrá levantar al sillon a las 48h sino está contraindicado.
  • 5. Dormir / Descansar: Las primeras horas adormilada por los efectos de la anestesia general y la analgesia. Se procurará el descanso nocturno controlando el dolor.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: En la URCE no llevan ropa.
  • 7. Temperatura corporal: Afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida quirúrgica, si hay secreción, valoración de los bordes, coloración. Control del drenaje con débito hemático, vigilar cantidad y características.
    Portadora de vía venosa central se vigilarán el punto de insercción.
    Se le ayudará en la higiene diaria y cuando precise en la cama y se cambiaran las sábanas.
  • 9. Evitar peligros: Vigilancia y control del dolor, se administrarán la analgesia en prefusión continua de nolotily morfina y valorará su eficacia. Se colocarán las barandillas de la cama.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Se le informará del proceso quirúrgico junto a los familiares . Se les explicará las normas de la unidad y los horarios de visita así como del teléfono al que pueden llamar para preguntar por sus familiares.
  • 11. Valores / Creencias: católica, se le informará que si lo desea puede recibir la visita del capellan del hospital.
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento: las primeras horas desea estar tranquila y sin ruidos que la molesten.
  • 14. Aprendizaje: Comprende adecuadamente la información.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p oligoanuria, hipotensión, taquicardia, baja pvc/ perdida liquidos en la intervención quirúrgica 1º hora
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica laparotomia media y drenaje 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p evidencias de dolor, verbalización
000085 - Deterioro de la movilidad física r/c con posoperatorio inmedato m/p encamada, cambios posturales m/p encamada, ayuda para cambio de postura 1º hora
000206 - Riesgo de sangrado postoperatorio m/p hipotensión taquicardia, débito hemático por el drenaje 1º hora

Resultados NOC

0413 - Severidad de la pérdida de sangre

Disminución de la presión arterial sistólica

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Frecuencia cardíaca apical

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4258 - Manejo del shock: volumen

Administrar productos sanguíneos (hematíes concentrados, plaquetas o plasma fresco congelado), si procede Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, si procede Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico (p. ej., sed aumentada, FR aumentada, RVS aumentada, descenso de eliminación urinaria, disminución de ruidos intestinales, perfusión periférica disminuida, alteración del estado mental o respiraciones alteradas) Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

La paciente se estabilizó en las primeras 4 horas del postoperatorio inmediato, requirió aumento de liquidos y transfusión de 1 concentrado de hematies, normalizandose la TA y FC mejorando el ritmo de diuresis 70cc/h recuperando la PVC a 10 ccH2O. Bien analgesiada no requiriendo mas que una dosis de rescate. La herida quirúrgica limpia, buen aspecto, por el drenaje escaso débito 100cc/24h serohemático.Durmió bien por la noche con sensación de haber descansado. El control analítica al día siguiente mostraba hematocrito normalizado, iones dentro de parámetros normales, no existian signos de infección, forma leucocitaria normal, ni signos de sangrado activo. Se inició Nutrición parenteral total. Se le ayudó a realizar la higiene en la cama. La piel estaba integra. Se le dió de alta a planta de cirugia general para continuar el postoperatorio.