Caso clínico Nº MQ/29/48/60-000637

Caso clínico Nº MQ/29/48/60-000637
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Publicado por KATIA GÓMEZ GARCÍA el 20/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/60-000637

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 48 años Profesión: Trabajadora de la limpieza País: Bolivia

Motivo de consulta: Paciente que llega a la unidad tras ser intervenida de urgencia de una colecistectomia por laparoscopia. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales de fibromialgia y gastritis.A su llegada se encuentra consciente y orientada, es portadora de una via venosa con sueroterapia, drenaje tipo Jackson Pratt con débito hemático, apósitos de herida quirúrgica limpios y medias de compresión. Está pendiente de realizar micción espontánea.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Mantendrá dieta absoluta hasta 6-8 horas después de la intervención, que comenzará con tolerancia a líquidos, siempre que haya realizado micción espontánea
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Comenzar la movilización 12 horas después de la cirugía
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Vigilar signos y síntomas de la hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Vigilar las características de la herida, así como el proceso de cicatrización y el riesgo de sangrado a través de la vigilancia de las características y volumen del débito
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar la capacidad del paciente para expresar los problemas relacionados con su estado de salud
2. Nutricional / Metabólico: Mantendrá dieta absoluta hasta 6-8 horas después de la intervención, que comenzará con tolerancia a líquidos, siempre que haya realizado micción espontánea.
Vigilar las características de la herida, así como el proceso de cicatrización y el riesgo de sangrado a través de la vigilancia de las características y volumen del débito
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Comenzar la movilización 12 horas después de la cirugía
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar y determinar características y localización del dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p preocupación por no poder ir a trabajar	1º tarde	1º mañana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p puntos de sutura en herida quirúrgica	1º tarde	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p inflamación abdominal en el postoperatorio inmediato	1º tarde	1º mañana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras una evolución favorable en la que la paciente toleró bien la dieta progresia, nopresentó signos y sítomas de infección y se le retiró el drenaje, fue dad de alta al 3º dia postoperatorio