Caso clínico Nº MQ/29/48/60-001003

Caso clínico Nº MQ/29/48/60-001003
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Publicado por MARTA PEÑA VILLATE el 24/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/60-001003

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Dependienta País: España

Motivo de consulta: Paciente de 35 años que ingresa para reconstrucción de mama dcha tras mastectomia en 2010 Antecedentes de cancer de mama dcha en 2010. No alergias conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente
4. Movilidad / Postura: Movilidad disminuida en relación a su proceso quirúrgico.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
Valorar el miedeo verbalizado por el paciente al ingresar en un centro sanitario.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
11. Valores / Creencias: Sin aleraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Determinar si el paciente participa en actividades ociosas compatibles con el ingreso hospitalario.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p expresión verbal de la paciente	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p eritema y calor	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión verbal del paciente.	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

Paciente que en el segundo dia postoperatorio refiere tener un buen control del dolor, sueño regulado y las heridas quirúrgicas evolucionan favorablemente.