Caso clínico Nº MQ/29/48/60-001236

Caso clínico Nº MQ/29/48/60-001236
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Publicado por MARIA DEL CARMEN ROCES ACEDO el 30/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/60-001236

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 9 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Motivo de Consulta: Niño de 9 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal de 48 horas de duración, Tª de hasta 37,8º y vómitos alimenticios. Ultima deposición hace 48 horas. No clínica urinaria ni de otro tipo. - Antecedentes: - Asma bronquial en tratamiento con Ventolín aerosol en las crisis - TDHA en tratamiento con Concerta 36 mg , 1 comp. con el desayuno - Alérgico al polen de gramíneas, ácaros y pelo de gato -NAMC -Vacunación correcta para su edad -Antecedentes familiares: Sin interés. Es intervenido de urgencia bajo anestesia general realizándose apendicectomía abierta, y tras pasar unas horas en la Unidad de Reanimación post-anestesia ingresa en Planta (Pediatría)

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Herida quirúrgica con puntos de sutura en fosa ilíaca derecha
Permanece limpia y seca, no se observan signos de infección. Paciente afebril durante el ingreso
Dolor moderado que cede con analgesia prescrita
2. Nutricional / Metabólico: Las primeras horas post intervención permanece en dieta absoluta
Inicia tolerancia oral con agua, y posteriormente dieta progresiva (líquida - semilíquida - blanda - basal)
3. Eliminación: Se escucha actividad intestinal y el paciente empieza a expulsar gases
Realiza deposición blanda sin incidencias el tercer día post operatorio
4. Actividad / Ejercicio: A las 24h de la IQ se sienta en el sillón y al día siguiente comienza a movilizarse por la habitación y al aseo, sin incidencias
5. Reposo / Sueño: Dolor controlado con analgesia IV
Duerme toda la noche (en torno a 9 horas)
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor controlado, precisa ayuda para la realización de sus ABVD (higiene, alimentación, movilización,...)
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Permanece acompañado durante todo el ingreso por su madre
Recibe visitas frecuentes de su padre, hermanas y familiares y amigos
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente está tranquilo, no se observa miedo ni ansiedad por la situación.
Se muestra afable, animado y colaborador
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p frecuencia inferior al patrón habitual	1º mañana	3º mañana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p interrupción de la continuidad de la piel (HQ)	1º mañana	3º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor	1º mañana	3º noche
00108 - Deficit de autocuidado:baño r/c dolor m/p incapacidad para lavarse el cuerpo	1º mañana	3º noche

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente evoluciona favorablemente y es dado de Alta el tercer día post IQ, debiendo cumplir las siguientes recomendaciones:
- Mantener HQ limpia y seca
- Retirada de puntos de sutura 9 días después de la IQ
- Continuar con dieta progresiva
- Control por su Pediatra y Cirujano correspondiente