Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000668

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000668
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Publicado por IBONE ABADIA ABAD el 16/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000668

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 59 años Profesión: SECRETARIA País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de anestesia y reanimación para CPO de trasplante hepático. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: cirrosis por alcoholismo, paracentesis periódicas y quistes pancreáticos en cuerpo de páncreas. Intervenciones quirúrgicas previas: tubarectomía bilateral por embaraza ectópico. Tratamiento habitual con aldactone, seguril, omeprazol y propanolol. A su llegada al servicio la paciente se encuentra bajo efectos de sedación, con un RASS de -3; intubada, bien adaptada a ventilación mecánica, modalidad Volumen Control, sin hacer ninguna respiración espontánea. Escasas secreciones por tubo endotraqueal. Trae un SWANZ-GANZ yugular derecho canalizado, una vía perférica corta del Nº14 en ESI salinizada, una arteria radial derecha y arteria femoral izquierda. Porta una sonde vesical del calibre 14, una SNG a bolsa (sin débito) y un drenaje KHER con escaso débito bilioso.

1. Respiración: A su llegada la paciente se encuentra intubada, precisando ventilación mecánica. Al cabo de 12 horas desde su ingreso en el servicio, se procede a la extubación, colocando una mascarilla oro-nasal tipo venturi, con una FiO2 al 35% y 8lx´O2. Se va disminuyendo el aporte de O2 progresivamente hasta la completa retirada de este. Buena saturación mantenida con aire ambiente.
2. Alimentación / Hidratación: Se mantiene en dieta absoluta hasta transcurridos 3 días desde la intervención quirúrgica, tras los cuales se le ofrece un poco de agua. Siendo buena la tolerancia, se retira la SNG y se inicia una dieta oral progresiva que tolere. (DIETA DE PROTECCIÓN HEPÁTICA SIN GRASAS).
3. Eliminación: Portadora de una sonda vesical de tipo foley del Nº14, siendo esta permeable. La orina es clara, sin sedimentos, unos 100cc a la hora. La sonda no se retirará hasta pasados siete días desde la cirugía.
4. Movilidad / Postura: En reposo absoluto los tres primeros días., luego resposo relativo. La paciente no refiere nauseas ni vómitos, por lo que se le ayuda a levantarse al sillón.
5. Dormir / Descansar: La paciente duerme a ratos, una media de unas 6 horas diarias, ya que dice no poder conociliar bien el sueño debido al ruido externo.
6. Vestirse / Desvertirse: Permanecerá sin ropa toda su estancia en el servicio, excepto para levantarse al sillón, que se le ayudará a ponerse n camisón hospitalario.
7. Temperatura corporal: Presenta una leve febrícula, debido a la manipulación de las vías. Se aplican medidas físicas para enfriar la t
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda a la hora de hacer el aseo diario.
Tiene una vía yugular central, una vía periférica corta, una arteria radial y una femoral que se retirará al segundo día tras la cirugía. Todas las vías están en buen estado, no presentan ni enrojecimiento ni tumefacción.
Porta un drenaje tipo KHER (drenaje biliar). Punto de inserción limpio.
Herida quirúrgica limpia, bordes bien delimitados,
Resto de la piel sin alteraciones.
9. Evitar peligros: La paciente muestra ansiedad debido a su nueva situación clínica. Refiere tener miedo de que su cuerpo muestre rechazo a su nuevo órgano. Se le explica su nueva situación y se le intenta tranquilizar aportándole información.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: La familia le trae prensa rosa con la que la paciente se entretiene leyendo.
14. Aprendizaje: Se le explica a la paciente que el resto de su vida tendrá que tomar medicación para evitar el rechazo de su nuevo órgano (inmunosupresores).
También se le informa de que tendrá que llevar el drenaje tipo KHER durante al menos los próximos tres meses y que las grapas de la herida quirúrgicas se le retirarán pasados 30 días.
Tendrá que mantener una dieta pobre en grasas y no probar el alcohol.
Parece que la pacienteo comprende toda la información que se le ha dado.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p cambio en el estado de salud	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p falta de integridad cutánea	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor	1º día
	00085 - Deterioro en la movilidad física m/p dolor	1º día
	00026 - Exceso de volumen de líquidos m/p anasarca	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0407 - Perfusión tisular: periférica

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0503 - Eliminación urinaria

Patrón de eliminación

0208 - Nivel de movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que pasados tres dias en el servicio de anestesia y reanimación, es trasladada a la planta de cirugía hepática, estando ingresada allí otros siete dias más. Transcurrido ese periodo de tiempo, es dada de alta a su domicilio habitual, no requiriendo ningún tipo de cuidado especial, excepto el drenaje, que permanecerá cerrado. Al cabo dos semanas vuelve a consultas externas para la retirada de grapas de la herida quirúrgica y al de tres meses, si procede a la retirada del drenaje tipo KHER. Deberá tomar medicación inmunosupresora el resto de su vida y llevar una dieta baja en grasas, evitando por su puesto el alcohol y el tabaco.