Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000828

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000828
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Publicado por miriam ruiz antolin el 29/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000828

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 33 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de quirófano para ser intervenido de vasectomía, bajo anestesia local. No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes de interes, intervenido hace 15 años de fimosis, bajo anestesia general, sin problemas durante la misma. consumidor ocasional de alcohol, no fumador ni consumidor de otras sustancias. Inmunizaciones en regla.

1. Respiración: Valorar patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Comprobar las ayunas de al menos 7 horas
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Comprobar el correcto rasurado de la zona a intervenir (testículos).
Tras la intervención, comprobar si existe hemorragia en la herida quirúrgica
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido. Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Comprobar la correcta comprensión de las indicaciones que se aportan al paciente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Comprobar la correcta comprension de las indicaciones de autocuidados aportadas al paciente

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo, alteración de la frecuencia cardiaca, sudoración profusa	5º minuto	5º minuto
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	5º minuto	5º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor en zona intervenida	5º minuto	5º minuto

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1211 - Nivel de ansiedad

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante