Caso clínico Nº MQ/29/57/60-000674

Caso clínico Nº MQ/29/57/60-000674
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Publicado por ALAZNE LARREA REGUERO el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/57/60-000674

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 65 años que regresa a planta de Cirugía diagnosticado de un proceso neoplásico en el sigma de 10cm y tras ser operado de una Hemicolectomia izquierda. Llega consciente y orientado, con buenas constantes vitales que se mantienen en el tiempo. Refiere dolor a la movilización debido a la herida quirúrgica que presenta buen aspecto. Sueroterapia y analgesia ya pautada. Se realiza el protocolo de acogida al paciente y tras ser visto por Cirugía recibimos instrucciones medicas a seguir. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Hipercolesterolemia - Hipertransaminasemia - Cefalea en racimos - Fumador (8-10 cigarros día)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Mantiene sueroterapia y comienza con tolerancia a liquidos
3. Eliminación: Estreñimiento provocado por la poca movilidad e ingesta de alimentos
4. Movilidad / Postura: Dificultad en la movilidad debido al dolor que le produce la herida quirúrgica
5. Dormir / Descansar: Dificultada para conciliar el sueño y encontrar postura debido a la sueroterapia y a la herida quirúrgica
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad a la hora de vestirse/desvestirse por el dolor que le produce la herida quirúrgica
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Control del dolor mediante analgesia pautada y posibilidad de administrar de rescate. Valoración del dolor mediante la escala de EVA, temperatura y aspecto herida quirúrgica por turnos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p incapacidad para defecar desde hace 5 días	1º día	5º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p cansancio diurno	1º día	5º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión	1º día	7º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p ingesta única de liquidos	1º día	6º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor	1º día	6º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

1120 - Terapia nutricional

Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Cura herida quirúrgica

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

A medida que diagnósticos como el dolor agudo se iban solventando ( el mismo al cabo de los días refería no necesitar analgesia pautada) presentaban gran mejoría los apartados de autoayuda y sueño, logrando así de forma bastante rápida el objetivo en ellas. Ademas de eso con los días y comprobando la tolerancia se le fue progresando la dieta, logrando también así aparcar el estreñimiento de las prioridades.
Grata evolución del paciente, no presentó ninguna complicación postoperatoria y se le entrego el alta con instrucciones para la realización de curas de la herida quirúrgica en su centro de atención primaria, analgesia y nueva consulta con Cirugía pasadas unas semanas.