Caso clínico Nº MQ/29/60-000710


Publicado por ALMUDENA ANICETO ALONSO el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60-000710

  • DOLOR AGUDO
  • HOSPITALIZACIÓN

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: taxista País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la planta de cardiologia procedente del servicio de urgencias por dolor toracico inespecifico AP:no alergias conocidas, no habitos toxicos, HTA en tratamiento con enalapril,Hipercolesterolemia que refiere controlar con la dieta,exfumador.inmunización correcta.padre fallecido hace 5 años por IAM,madre sana A su llegada a la unidad consciente y orientado,acompañado por un familiar,no refiere dolor.Portador de via venosa periferica en ESD permeabloe y salinizada.Se aplica protocolo de acogida y toma de constantes, que se mantienen dentro de los parámetros normales.Se comienza a administrar el tratamiento prescrito.

  • 1. Respiración: eupneico
  • 2. Alimentación / Hidratación: dieta basal sin sal
  • 3. Eliminación: habito intestinal regular
  • 4. Movilidad / Postura: permanece en reposo relativo por orden medica
  • 5. Dormir / Descansar: refiere dificultad para conciliar el sueño relacionado con ruidos ambientales
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: refiere dolor opresivo de localizacion retroesternal, irradiado a cuello y brazo izquierdos, de 10 minutos de duracion desencadenado por el esfuerzo y que ha cedido con el tratamiento recivido en urgencias (2 puffs de solinitrina)
    se realizara valoracion del dolor cada 4 horas,administración de analgesia pautada fija y de rescate si precisa.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: acompañado en el momento del ingreso por un familiar que le ayuda a instalarse en la habitacion
  • 11. Valores / Creencias: se informa al paciente del servicio religioso ofrecido po el hospital y de la localizacion de la capilla
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p somnolencia diurna 1º hora 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicacion verbal del dolor 1º hora 1º hora

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada Alteración de la eliminación intestinal

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

TRAS REALIZACION DE ECG y ECOCARDIOGRAMA SE CONFIRMA CUADRO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA.SE PREPARA AL PACIENTE PARA REALIZACION DE CATETERISMO