Caso clínico Nº MQ/30/38/49-001316


Publicado por OLGA MAGDALENA GONZALEZ el 19/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/30/38/49-001316

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DOLOR CRÓNICO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Motivo ACTUAL de la consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias en ambulancia por caida en la calle aquejandose dolor en miembro inferior derecho, con imposibilidad de bipedestacion ni deambulacion. Antecedentes Personales: *Diagnosticada CÁNCER DE MAMA DERECHA en 2003, tratada con cirugía radical, radioterápia y Tamoxifeno® hasta 2008. *Progresión ósea,nódulos pulmonares infrapleurales y masa de tejido blando subpectoral derecha en marzo de 2013. *Progresión ósea con fractura de fémur derecho en febrero de 2014, con colocación de un clavo endomedular y radioterapia. *Progresión ósea con metástasis múltiple en las vértebras D11,D9,D12, sacro, iliacas,fémures y sexto arco costal derecho. Diciembre 2014. *Colón irritable. *Hernia de hiato. *Osteoporosis. No alergicas medicamentosas ni intolerancias conocidas hasta la fecha. Paciente no bebedora habitual (solo refiere que en las celebraciones), no fumadora, no consumidora de ninguna sustancia toxica. Historia Gineco-Obstetrica: *Menarquia a los 12 años. * 4 hijos nacidos vivos (1970,1972,1976 y 1980) por parto eutócico. *2 abortos durante el 1º trimestre de gestacion (1972 y 1978) *No recuerda fecha exacta ultima menstruacion, refiere que sobre los 50-52 años de edad. Inmunizada segun calendario vacunal. Vacunada de Pneumococo el año pasado con dosis unica. Vacunada todos los años desde el 2003 de la Gripe. No refiere acordarse de enfermedades graves y/o relevantes de familiares cercanos. Hija única. Tratamiento Farmacológico: Actualmente en tratamiento con: *Omeprazol® 20mg 1/24h (antes del desayuno) *Seguril® 40mg 1/24h en el desayuno * Neobrufen® 600mg si precisa, máximo 3 al día.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Paciente que desde ingreso porta pañal lo que junto con la inmovilidad y el tratamiento farmacológico provocan disminución del tránsito intestinal.
  • 4. Movilidad / Postura: Paciente completamente inmovilizado en la cama. Imposibilidad de deambulación ni traslados. Comienza con Rhb. en cama con movimientos.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Paciente que desde el ingreso porta pañal por incapacidad de traslados hasta el baño. Permanece durante bastante tiempo humeda por la gran cantidad de orina.

    Se aprecia UPP Grado I en zona sacra y ambos talones.
  • 9. Evitar peligros: Paciente que refiere aguantar muy bien el dolor. Incremento del dolor durante las movilizaciones y la Rhb. Es en el unico momento que pide (antes de los causantes del dolor) la analgesia pauta por el especialista.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Muy creyente y practicante. Lee la biblia cuando tiene dolores y antes de dormir. Refiere que es lo que mas le alivia. Para ella todas las experiencias, incluido el dolor, son pruebas de El Señor para medir el amor y devoción a Él.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p herida quirúrgica 1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del dolor 1º mañana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p movilidad reducida 1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p movilidad reducida 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p reintervención quirúrgica 1º mañana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p movilidad limitada 1º mañana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p protesis quirúrgica 1º mañana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c movilidad reducids m/p Aumento de presión y humedad 1º mañana 1º mañana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1102 - Integridad tisular

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Es importante realizar la planificación del alta de forma conjunta con la Enfermera Gestora de Casos y no dar de alta a la paciente hasta asegurarse que recibirá la atencion en el domicilio correcta.