Caso clínico Nº MQ/33/38/60-000868

Caso clínico Nº MQ/33/38/60-000868
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Publicado por amelia arteche caballero el 11/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/33/38/60-000868

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: sus labores País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en urgencias con caracter urgente por ictus de CMD de perfil trombotico ,llega compañada de su hija con la que vive.ANTECEDENTES PERSONALES : NO presenta alergias a medicamentos ,malformacion congenita de brazo dcho,diverticulosis mas enfermedad inflamatoria intestinal compatible con colitis ulcerosa en 1998 a partir de entonces ha sido seguida en el servicio de digestivo hasta 2002 ,presenta CAxFA 2n 2002 ,otitis media aguda supurativa en 2003,rotura subaguda completa del tendon supraespinoso e infraespinoso del hombro dcho estudiada en el sertvicio de ortopedia en el 2003,fractura del cuello del humedo en el 1982 ,rotura de costilla en 1982,sutura en zona frontal en 1981,Interven,Q . de cesarea en 1960,extirpacion de liquen vulvar en 2002,interve,Q. de cataratas de ambos ojos en 2004 y 2005 . ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre fallecida a los 91 años de ictus ,hermana fallecida de 72 años de ca.de mama ,demas sin importa.

1. Respiración: CHEYNE -STOKES ,TA 100/60,FC 68L/M ,SATURACION DE O2 97%
2. Alimentación / Hidratación: NORMOHIDRATADA ,SE INSTAURA NUTRICION ENTERAL POR S.N.G.,A LOS 5 DIAS SE LA DA DE COMER POR BOCA CON ALGO DE DIFICULTAD Y UN POCO DE TOS
3. Eliminación: NORMALMETE ES ESTREÑIDA NO TOMA MEDICACION PARA ELLO,SU LAXANTE ES UNA ALIMENTACION A BASE DE FRUTAS ,VERDURAS Y LEGUMBRES,ALGUNA VEZ TOMA PLANTABEN, AHORA ES DEPENDIENTE TOTAL UTILIZANDO PAÑAL PARA ELIMINACION FECAL/URINARIA
4. Movilidad / Postura: PRESENTA UN CUADRO DE DE ALTERACION BRUSCA DE LA MOVILIDAD EN LAS EXTREMIDADES IZDAS ,NO SE MUEVE CASI NADA
5. Dormir / Descansar: DIFICULTAD DE CONCILIAR EL SUEÑO Y DE MANTENERLO DURANTE HORAS POR SU ENFERMEDAD ACTUAL ,
6. Vestirse / Desvertirse: ALTERADO POR ENFERMEDAD ACTUAL ,TOTALMENTE DEPENDIENTE
7. Temperatura corporal: AFEBRIL 37ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: TOTAL MENTE DEPENDIENTE PARA SU HIGIENE,REALIZAR CAMBIOS POSTURALES C/3 0 4 HORAS ,PONER ALMOHADAS EN LOS MIEMBROS QUE NO MUEVE ,EL OBJETIVO INTENTAR TODO LO POSIBLE QUE NO SE ESCARE,HIGIENE DIARIA Y CAMBIO DE PAÑAL A MENUDO PARA MANTENERLA SECA Y LIMPIA ,SI FUESE NECESARIO PONER COLCHON ANTIESCARAS
9. Evitar peligros: NO ES POSIBLE VALORAR LA SENSIBILIDAD NI LA COORDINACION NI LA MARCHA PORQUE LA PACIENTE NO PUEDE COLABORAR ,INTENTAR QUYE NO SE ESCARA ,QUE NO TENGA FIEBRE NI DOLOR ,QUE NO HAGA BRONCOASPIRACIONES ,QUE NO TENGA HERIDAS EN LA PIEL
10. Comunicación / Relaciones sociales: SU HIJA COLABORA EN TODO MOMENTO CON EL PERSONAL YA QUE ES ENFERMERA DEL CENTRO
11. Valores / Creencias: ES CATOLICA
12. Autorrealización: SE ADAPTA A SU ENFERMEDAD MANTENIENDOSE ESTABLE EN TODO MOMENTO
13. Entretenimiento: NO COLABORA
14. Aprendizaje: NO COLABORA

1. Percepción / Control de la salud: NO ES POSIBLE EVALUAR LA SENSIBILIDAD,NO COLABORA
2. Nutricional / Metabólico: SE INTAURA NUTRICION ENTERAL POR S.N.G. BIEN PERFUNDIDA .A LOS 5 DIAS SE LA DA DE COMER POR BOCA CON ALGO DE DIFICULTAD Y UN POQUITO DE TOS
3. Eliminación: PORTADORA DE PAÑAL,INCONTINENTE ,ESTREÑIDA
4. Actividad / Ejercicio: NO ES POSIBLE VALORAR LA SENSIBILIDAD NI LA COORDINACION NI LA MARCHA
5. Reposo / Sueño: INCAPAZ DE MANTENER EL SUEÑO POR SU ENFERMEDAD
6. Cognoscitivo / Perceptual: SE MANTIENE ESTABLE EN LA ADAPTACION A LA ENFERMEDAD
7. Autopercepción / Autoconcepto: NO VALORABLE
8. Rol / Relaciones: HIJA DE LA PACIENTE COLABORADORA TOTAL POR SER ENFERMERA DEL CENTRO
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias: ES CATOLICA

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p DEPOSICIONES CADA 4 O 5 DIAS	2º mes	1º mes
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p INCAPACIDAD DE DORMIR 4 HORAS SEGUIDAS	1º mes
00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia m/p CANSANCIO Y SUEÑO DE SU HIJA ,DESESPERANZA	1º mes
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica m/p INMOVILIDAD Y POR SU DEPENDENCIA TOTAL	1º mes
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p AISLAMIENTO E INMOVILIDAD	2º mes
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p DEPENDENCIA TOTAL	1º mes
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p DEPENDENCIA TOTAL	1º mes
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p DEPENDENCIA TOTAL	1º mes
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p DEPENDENCIA TOTAL	1º mes
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular
00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo, lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejía y/o entre otros factores m/p DEPENDENCIA TOTAL	1º mes
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p ENCAMAMIENTO E INMOVILIDAD	1º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p ENCAMAMIENTO E INMOVILIDAD	1º mes
0038 - Riesgo de traumatismo r/c reducción de la sensibilidad m/p INMOVILIDAD	1º mes
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p INMOVILIDAD	1º mes
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial	1º mes

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

1910 - Ambiente seguro del hogar

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

2405 - Función sensorial

2102 - Nivel de dolor

Inquietud

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Perfusión tisular Integridad de la piel Eritema

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede AUMENTO DE FRUTAS Y VERDURAS TOMADO A DIARIO ,MASAJE ABDOMINAL,SE LA DARA CEREALES INTEGRALES A DIARIO

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Observar si hay tromboflebitis y trombosis venosa profunda Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frío, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y paquetes de hielo

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Discusión del caso clínico

LA PACIENTE A LAS 3 SEMANAS SE MANTIENE ESTABLE ,Y ES DADA DE ALTA .SU HIJA INSISTE EN LLEVARSELA A CASA DONDE HA VIVIDO CON ELLA SIEMPRE,SU HIJA ES ENFERMERA Y LO MAS IMPORTANTE PARA ELLA ES QUE SU MADRE NO SE ESCARE ,NO HAGA UNA BRONCOASPIRACION,NO TENGA INFECCIONES ,NO TENGA DOLOR ,ESTE TRANQUILA EL TIEMPO QUE VIVA ,QUE DUERMA Y DESCANSE SIN APENAS MEDICACION TAN SOLO LA JUSTA,SABE QUE SU MADRE NO SE VA A RECUPERAR ,Y LO QUE PROCURA ES TENERLA EN LAS MEJORES CONDICIONES POSIBLES DE DIGNIDAD,ES TOTALMENTE DEPENDIENTE PARA SUS CUIDADOS ,ESTA ENCAMADA ASI LLEVA MAS DE 5 AÑOS ,AHORA TIENE 91 AÑOS,NO HA TENIDO NI TIENE ESCARAS ,NI NADA DE LO ANTERIOR ESE ES EL OBJETIVO DE SU HIJA QUE ESTE EN SU AMBIENTE Y CON LAS PERSONAS QUE LA QUIEREN Y LA CUIDAN CADA DIA ,ESTA ES MI MADRE