Caso clínico Nº MQ/38/1170-001377

Caso clínico Nº MQ/38/1170-001377
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Publicado por Ariñe SADABA EZQUER el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/1170-001377

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras sufrir un ICTUS es dado de alta hospitalaria. Precisa seguimiento en domicilio por parte de su enfermera de atención primaria. AP: Diabetetes mellitus, hipertensión e hiperlipemia. Como consecuencia del episodio presenta hemiparesia izquierda, disfagia, depresión. Sin alergias conocidas.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Determinar si existe algún signo de alteración de la integración cutánea (eritema, herida, temperatura de la piel, etc.)
Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente,
2. Nutricional / Metabólico: Determinar la función deglutora y la presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuación de la ingesta de líquidos y alimentos a las necesidades del paciente.
Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º día
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad	1º día
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución	1º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Enfado

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

6490 - Prevención de caídas

Ayudar a la deambulación de la persona inestable

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva