Caso clínico Nº MQ/38/1170-001377


Publicado por Ariñe SADABA EZQUER el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/1170-001377

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras sufrir un ICTUS es dado de alta hospitalaria. Precisa seguimiento en domicilio por parte de su enfermera de atención primaria. AP: Diabetetes mellitus, hipertensión e hiperlipemia. Como consecuencia del episodio presenta hemiparesia izquierda, disfagia, depresión. Sin alergias conocidas.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Determinar si existe algún signo de alteración de la integración cutánea (eritema, herida, temperatura de la piel, etc.)
    Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente,
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar la función deglutora y la presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuación de la ingesta de líquidos y alimentos a las necesidades del paciente.
    Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
  • 3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad 1º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad 1º día
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución 1º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Enfado

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

6490 - Prevención de caídas

Ayudar a la deambulación de la persona inestable

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva