Caso clínico Nº MQ/38/1170/1321-001578


Publicado por LUCÍA IBAÑEZ MARTINEZ el 18/08/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/1170/1321-001578

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega al Servicio de Urgencias traido por la Uvi Movil, tras caida en la calle, refiere perdida brusca de fuerza en pierna izquierda, se objetiviza desviación de la comisura bucal y ligera disartria. AP: HTA, hipercolesterolemia, hipertrofia benigna de próstata. Alergias: Penicilins y derivados

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar la fonción deglutora y la presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuacion de la ingesta de liquidos y alimentos a las necesidades del paciente.
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente y si esta ansiedad afecta al sueño.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de comunicación receptiva del paciente, observando si es capaz de intercambiar mensajes con otras personas.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º hora
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio 1º hora
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 1º hora
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético 1º hora
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º hora
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético 1º hora
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad 1º hora
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad 1º hora
00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto. 1º hora
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución 1º hora

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada de la cama

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0202 - Equilibrio

Equilibrio al caminar

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1918 - Prevención de la aspiración

Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

Tras la estancia en la Unidad del Ictus durante 48h, se decide traslado a la planta de hospitalización para continuar con tratamiento rehabilitador. Tras 15 días de ingreso se observa una ligera mejoría de su funcionalidad, siendo independiente a la hora de comer, precisando de un bastón para ayuda a la deambulación, por lo que se decide dar de alta a su domicilio con seguimiento de Equipos de Atención Primaria y Equipos de Ayuda a Domicilio .
Se deriva a la consulta de Rehabilitacion para continuar tratamiento rehabilitador.