Caso clínico Nº MQ/38/1281/1345-001073

Caso clínico Nº MQ/38/1281/1345-001073
0

Publicado por Elena Alonso Soria el 08/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/1281/1345-001073

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HEMIPLEJIA Y HEMIPARESIA
ISQUEMIA CEREBRO TRANSITORIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 81 años en proceso de rehabilitación tras sufrir un ACVA hace mes y medio resuelto con fibrinolisis, presenta dificultades en la movilidad y deambulación. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - HTA. - Hipercolesterolemia. - Histerectomía. Tratamiento domiciliario: adiro 100, sinvastatina, enalapril. El motivo de consulta es la dificultad en la movilidad y deambulación de la paciente en su domicilio y entorno, y adaptación a su nueva situación.

1. Respiración: -Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: -Determinar la función deglutora y la presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuacion de la ingesta de liquidos y alimentos a las necesidades del paciente.

-Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación
3. Eliminación: -Determinar el grado de continencia urinaria del paciente, valorando las características de las pérdidas de orina y la existencia de urgencia miccional.

- Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.

- Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
4. Movilidad / Postura: - Determinar la habilidad del paciente para andar por su domicilio, bajar y subir escaleras, así como para mantener una marcha eficaz.

-Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.

-Valorar las consecuencias físicas (ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
5. Dormir / Descansar: -Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.

-Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: -Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
7. Temperatura corporal: -Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: -Determinar si existe algún signo de alteración de la integración cutánea (eritema, herida, temperatura de la piel, etc.)
-Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
-Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: -Conoce y pone en practica estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración
-Controlar la tensión arterial diariamente durante un mes.
-Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente y si esta ansiedad afecta al sueño.
-Valorar las capacidades del paciente en el manejo de utensilio domésticos (menaje de cocina, vitrocerámicas, planchas...)
-Eliminar las barreras arquitectónicas en el domicilio y evitar cualquier peligro: muebles que bloqueen accesos, alfombras, barras en cama, barras en aseo...)
10. Comunicación / Relaciones sociales: -Determinar el nivel de confianza en si mismo del paciente, asi como la autoaceptación de su enfermedad. Valorar el grado en el que la incontinencia urinaria afecta a sus relaciones sociales.

- Valorar el grado de comunicación receptiva del paciente, observando si es capaz de intercambiar mensajes con otras personas.

-Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).

-Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.

- Valorar la adaptación social tras sufrir el paciente una discapacidad.
11. Valores / Creencias: -Valorar si el paciente puede compatibilizar su nueva situación de salud con el culto religioso.
12. Autorrealización: -Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: - Determinar si el paciente participa en actividades ociosas compatibles con su nueva situación: pasear, cine....
-Determinar las capacidades de la paciente para llevar a cabo las actividades ociosas y de entretenimiento que realizaba antes de su enfermedad: lectura, escuchar la radio, ver televisión, pintar.
14. Aprendizaje: -Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00052 - Deterioro de la interacción social r/c limitación de la movilidad física y/o barreras ambientales m/p reducción de las comunicaciones con familiares y amigos	1º día
	00089 - Deterioro de la movilidad en silla de ruedas r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor y eritema en isquiones	1º día
	00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p eritema en región sacra	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p eritemas en sacro, isquios y crestas iliacas.	1º día
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad uso inodoro por movilidead reducida
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de vestirse por si sola.	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de asearse sola	1º día
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad en el manejo de la cocina y comer por si sola.	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad en la marcha.	1º día
	0038 - Riesgo de traumatismo r/c reducción de la sensibilidad m/p disminucion de la sensibilidad en hemicuerpo derecho.	1º día
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p atragantamientos leves en la deglución	1º día

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Apatía Depresión

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada de la cama

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Anda por la casa Camina con marcha eficaz

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Eritema

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

6490 - Prevención de caídas

Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa Ayudar a la deambulación de la persona inestable

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva