Caso clínico Nº MQ/38/44/60-000889

Caso clínico Nº MQ/38/44/60-000889
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Publicado por Mª Mercedes RIPA AZANZA el 17/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/44/60-000889

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: JUBILADA País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE INGRESA POR FRACTURA DE CADER DERECHA TRAS TROPIEZO Y CAIDA EN SU DOMICILIO. LLEVA S.V. Y SUEROS. TIENE TRACCION CUTAANEA. ANTECEDENTES PERSONALES. : HIPERCOLESTEROLEMIA EN TTO CON SINVASTATINA DE 10. INTERVENCIONES QUIRUGICAS: APENDICEPTOMIA Y HERNIA INGUINAL HACE AÑOS. 2 EMBARAZOS Y PARTOS NORMALES. SIN ALERGIAS CONOCIDAS

1. Respiración: ´.
la paciente no demuestra ningun problema en esta necesidad.POSIBLE COMPROMISO RESPIRATORIO POR ENCAMAMIENTO TODAVIA NO PRESENTE
2. Alimentación / Hidratación: VALORAR FALTA DE APETITO POR ENCAMAMIENTO Y LA HIDRATACON TAMBIEN CON SUEROS.
No demuestra problemas en este sentido comiendo sin dificultad y bebiendo aunque no la suficiente agua , pero solucionado con suero.
3. Eliminación: VALORACION DEL GRAN RIESGO DE ESTREÑIMIENTO POR ENCAMAMIENTO.
La paciente dice tener una cierta propenccion al estreñimiento.
VALORAR LA DIURESIS POR S.V.
Orina buena cantidad y buen color.
4. Movilidad / Postura: VALORAR SI LA PACIENTE SE MOVILIZA LO QUE SE LE PERMITE PARA EVITAR ATROFIA Y PRESION CORPORAL SOBRE SIERTAS PARTES DEL CUERPO. VALORAR QUE NO MUEVA LO QUE NO DEBE Y LA BUENA COLOCACION DE LA TRACCION.
Lapaciente mueve bien las otras estremidades y hace pequeños movimientos dentro de la cama manteniendo alineada la traccion cutanea.
5. Dormir / Descansar: VALORAR SI CUBRE BIEN LAS NECESIDAD DE DORMIR SOBRE TODO POR LA NOCHE Y SI DUERME MUCHO O POCO DE DIA. VALORAR SI EL SUEÑO ES REPARADOR.
La paciente a veces no duerme muy bien por la noche, por la postura y el dolor , pero luego se echa siesta.
6. Vestirse / Desvertirse: VALORAR LA NECESIDAD IMPORTANTE A LA HORA DE VESTIRSE LO POCO QUE PUEDE LLEVAR.
Lo poco que se puede poner es el camison del hospital y se le ayuda a ponerselo por la fluidoterapia.
7. Temperatura corporal: CONTROL DE LA Tª.
No se ve alteracion.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: VALORAR LA SEGURA NECESIDAD DE HIGIENE EN SU CASO Y FAVORECER QUE COLABORE EN LO QUE PUEDA SIMPRE CON UNA CIERTA SUPERVICION.
Se le hace higiene corporal aunque se le deja lavarse la cara y alguna otra parte y la mantiene bien.
VALORAR LAS SITUACIONES DE LAS ZONAS SE GOLPE ASI COM LAS DE APOYO POR PELIGRO DE HERIDS Y ULCERAS.
Zona sacra al go enrojecida sin perdidade integridad cutanea.
9. Evitar peligros: VALORACION DEL DOLOR DEL PACIENTE Y DE EN QUE ZONAS LE DUELE, ASI CI COMO SU NECESIDAD Y EFECTIVIDAD DE LA ANALGESIA.
El paciente se le pone una analgesia pautada y entre medio precisa otra anslgesia por dolor en la pierna fracturada y en la espalda como consecuencia del encamamiento. De vez en cuando se ha quejado de cefalea. Pero va aguantando bien asi.
10. Comunicación / Relaciones sociales: VALORAR LOS SENTIMIENTOS DE LA PACIENTE.
La pacient se siente culpable por la caida y los problemas causados a la familia por ello.
VALORAR APOYO FAMILIAR.
Tiene el apoyo de toda su familia que le va acompañando repartidos por dia y noche y que no le echan la culpa.
11. Valores / Creencias: VALORAR CREENCIAS.
La paciente no es religiosa.
12. Autorrealización: VALORAR EL GRADO DE ADAPTACION.
La paciente esta adaptada a la situacion actual porque la sabe temporal , aunque con miedo al futuro.
13. Entretenimiento: VALORAR ENTRETENIMIENTO.
La paciente ve la televicion , tiene viitas y esta con la familia, pero se le ve a veces mas triste y pensativa.
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: VALORAR EL RIESGO DE INFECIONES POR LLEVAR S.V. Y VIA.
La paciente no presenta signos de infecione sy se le va controlando
VALORACION DEL DOLOR.
La paciente comunica cuando tiene dolor y se le va paanado la analgesia con la que se le pasa.
2. Nutricional / Metabólico: VALORAR SU NUTRICION E HIDRATACION.
Va comiendo bien y mantiene una buena hidratacion.
VALORAR LA INTEGRIDAD CUTANEA.
Se le ve u cierto enrojecimiento en el sacro por apoyo.
3. Eliminación: VALORAR ESTREÑIMIENTO.
La paciente nos dice que de por si es propensa al estreñimiento y el encamamiento lo puede aumentar. Nos dice que suele tomar algun sobre cuando le pasa o kiwi.
4. Actividad / Ejercicio: VALORAR CAPACIDAD DE MOVERSE.
La capacidad es pequeña por el dolor , la traccion, el encamamieto, la fractura... Pero la pacient hace lo que puede.
5. Reposo / Sueño: VALORAR SUEÑO.
Duerme aveces co algo de dificultad por la noche pos postura y dolor. Pero entre lo de la noche y algo de siesta que se echa esta satisfecha.
6. Cognoscitivo / Perceptual: VALORAR GRADO DE ADAPTACION.
La paciente acepta la situacion actual como temporal aunque quiere pronto operarse y recuperarse, que es a lo que tiene mas miedo.
7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente se siente culpable por lo sucedido y por la molestias a la familia , asi como por necesidad tanta ayuda.
8. Rol / Relaciones: APOYO FAMILIAR.
La pacientnte tiene apoyo familiar que no le echa la culpa.
9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACION
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: VALORAR MIEDO.
La paciente tiene miedo a la intervencion y sobretodo a su recuperacion para no ser carga para la familia y mantenerse in dependiente.
11. Valores / Creencias: La paciente no es religiosa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p lleva algun dia sin hacer deposicion a pesar de las ganas	1º mañana	2º noche
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p hace sueño entrecortado por la noche por lo que precisa dormir de dia	1º mañana	2º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor en estremidad	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

Con un control de la paciente y de su contecto integro y reslizando las actividades programadas y gracias a la implicacion tambien familiar y sobre todo de la paciente se a coseguido una mejora en estos diagnosticos.