Caso clínico Nº MQ/38/49/50-000830


Publicado por LEXURI LACA IZAGUIRRE el 29/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/49/50-000830

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: La paciente fue diagnosticada hace 15 años de la enfermedad de Demencia Vascular. La familia avisa al centro de salud indicando que tiene unas heridas en los pies que ha empeorado rápidamente. Antecedentes personales: -Alergias medicamentosas no conocidas. -Enfermedad de Demencia Vascular diagnosticada hace 15 años. -Ex-fumador desde hace 10 años (40 cigarrillos al día)

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Déficit de movilidad física causada por la demencia que padece.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera por presión en Estadío IV localizado en maléolo externo de la extremidad inferior izquierda y talón de la extremidad inferior derecha. Tamaño de ambas heridas aproximadamente 5 cms. de ancho y 3 cms. de largo. Se aprecia necrosis y contenido purulento.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlceras por presión
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlceras por presión
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlceras por presión
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p úlceras por presión

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Secreción purulenta

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes