Caso clínico Nº MQ/38/59/1014-001374

Publicado por Oihane VIEIRA GALAN el 24/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/59/1014-001374

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
  • ALTERACION CONCIENCIA

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: Jubilado (Deportista profesional) País: España

Motivo de consulta: Varón de 72 años No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos HTA Mielopatía cervical Enfermedad de Alzheimer. Deterioro cognitivo 2004 ACV. 2004 con afasia residual DM tipo II Litiasis renal derecha Adenocarcinoma de próstata tratada con radioterapia. IQ Absceso perianal 2009 Antecedentes familiares Hermano: Fallecido 65 años (diabetes + enfermedad vascular) Hermanos diabéticos Hermano: deterioro cognitivo Antecedentes enfermeros Funcional: Dependientes para baño, vestido, aseo, incontinente. No deambulación traslado en silla de ruedas. Barthel 0/100 Cognitivo: Deterioro cognitivo grave. Alteraciones de la conducta. Afasia. Duerme con medicación. Social: Casado. Institucionalizado desde 2008 en residencia. Síndromes Geriátricos: deterioro cognitivo, trastorno de conducta, inmovilidad, incontinencia biesfinteriana, disfagia, UPP anteriores. Medicación Acfol 5 mg 1-0-0-0-0 Alprazolamnormon 0,5 mg s/p 1-1-0-1-0 Aprovel 150 mg 1-0-0-0-0 Cromatonbic ferro (bebibles) 1-0-0-0-0 Lantus 100 UI/ml 14-0-0-0-0 Optovite B12 1mg 1 al mes Prometax 9,5 mg/24 h 1-0-0-0-0 Risperidona flas 1 mg 0-0-0-1-0 Vegenat-med espesante 1-1-1-1-1

  • 1. Respiración: Estado respiratorio
    - Frecuencia respiratoria 14 rpm
    - Patrón respiratorio rítmico y simétrico
    - No utiliza musculatura accesoria.
    - Disminución de la capacidad para toser
    - No hay secreciones
    - No presenta cianosis
    - No se aprecian ruidos respiratorios
    - Saturación de O2 96 %

    • Estado circulatorio
    - Presión arterial 130/80 mmHg
    - Frecuencia cardiaca central 92 ppm
    - Pulso rítmico y lleno
    - Pulsos periféricos presentes en ambas EE.II.
    - Temperatura 36,8º C.
    - Relleno capital menor de 2 segundos.
    - No presencia de edemas.
  • 2. Alimentación / Hidratación: • Estado de la boca (capacidad mecánica para la masticación)
    - Piezas dentales propias.
    - Buena coloración de mucosa oral, lengua y labios. No úlceras u otras lesiones.

    • Alimentación e hidratación:
    - Peso 74 kg y altura 1,83 m. El IMC es 22,42 kg/m2 [Rango de normalidad : 18.5 – 24.9 kg/m2]
    - Realiza 5 comidas al día. La dieta es túrmix por presencia de disfagia.
    - Ingesta de 125 ml. de líquidos 5 meces al día.
    - No es autónomo para comer y beber.
    - TA 130/80 mmHg, pulsos periféricos presentes.
  • 3. Eliminación: • Eliminación Fecal
    - Defecación de consistencia semisólida.
    - Deposiciones diarias sin alteraciones por diarrea o estreñimiento.
    - Facilidad para la eliminación.
    - Las heces son de olor, color, consistencia y aspecto normales.
    - No control de esfínter.
    - Uso de pañal
    - No presenta autonomía en la utilización del inodoro.

    • Eliminación Urinaria
    - Orina de aspecto normal.
    - La orina es olor, color y claridad normales.
    - No control de esfínter.

    • Diaforesis
    - Presenta poca sudoración.
    - La sudoración no presenta olor significativo.
    - Temperatura de 36,8ºC y no presenta sin escalofríos.
  • 4. Movilidad / Postura: • Movimiento
    - No puede deambular.
    - Traslado en silla de ruedas.
    - Atrofia de masa muscular generalizada.

    • Coordinación
    - Mala coordinación.

    • Tipo de actividad realizada de forma habitual(fisioterapia 3 veces por semana durante 1 hora)
  • 5. Dormir / Descansar: - Duerme 8 horas diarias y se levanta descansado. No echa siesta.
    - El sueño es tranquilo y sin interrupciones.
    - Con antecedentes de problemas para conciliar el sueño pero en la actualidad resueltos con medicación a la hora de la cena.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: • Valorar el significado de la ropa:
    Lleva ropa adecuada al tiempo.

    • Nivel de autonomía
    El paciente no es autónomo para vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: • La temperatura corporal es de 36,8ºC (axilar)
    • No presenta sudoración
    • La temperatura ambiental es de 23ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aseo
    - Presenta un aspecto general de aseo.
    - A la hora de valorar más detenidamente la piel se observa ligera falta de hidratación.
    - Se le asea diariamente y se hace un aseo total 3 veces por semana.
    - UPP previas ya resueltas.

    • Integridad piel y mucosas:
    - Ligera fala de hidratación.
  • 9. Evitar peligros: • No presenta dolor. Cuando otras veces lo ha sentido lo ha expresado mediante gritos.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Estado de la conciencia:
    - Se encuentra consciente pero no es valorable la orientación en tiempo y espacio porque el paciente no habla ni escribe.

    • Funcionamiento de los órganos de los sentidos:
    - No usa gafas ni audífonos.
    - Cuando le llama por el nombre se gira y mira.

    • Capacidad verbal
    No habla. Solo emite ruidos a modo de respuesta.

    • Sociabilidad
    Mantiene relaciones con amigos y familiares. Su mujer suele visitarle casi diariamente.
  • 11. Valores / Creencias: • No practica ninguna religión.
  • 12. Autorrealización:  Psicológica.
    No se puede valorar de manera completa. Actualmente juega a lanzar pelotas y parece que su estado es animado.

     Sociológica.
    Comparte habitación con un hombre de su edad que se encuentra moderadamente en mejor estado cognitivo que él. La relación es correcta.
  • 13. Entretenimiento: A diario se le dan pelotas ya que por su pasado deportivo le gusta lanzarlas contra la pared o tenerlas en las manos. Esto además ayuda a evitar el enquilosamiento de las manos.
  • 14. Aprendizaje: No es valorable.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º mañana
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad 1º mañana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad 1º mañana 1º noche
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c hipotermia 1º mañana
00018 - Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico y/o lesión tisular 1º mañana
00040 - 1. Riesgo de síndrome de desuso relacionado con alteración nivel de conciencia. 1º mañana
00051 - Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteración del sistema nervioso central 1º mañana

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa Cetonas en orina

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

úlceras por presión retención urinaria fuerza muscular Movimiento articular Inefectividad de la tos estado nutricional

902 - Comunicación

Utiliza lenguaje no verbal Intercambia mensaje con los demás

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3540 - Prevención de úlceras por presión

- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden). - Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión. - Documentar el peso y los cambios de peso. - Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. - Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

202 - Fomento de ejercicios: extesión

- Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales. - Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida. - Ayudar a desarrollar un plan de ejercicios que incorpore una secuencia ordenada de movimientos de extensión, aumentos en la fase de mantenimiento del movimiento y aumentos en el número de repeticiones de cada movimiento de extensión-mante

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

- Escuchar con atención. - Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede. - Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de comunicación. - Abstenerse de bajar la voz al final de una frase. - Estar de pie delante del paciente al hablar. - Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente.

1) Existe un riesgo de síndrome de desuso ya que el paciente lleva mucho tiempo inmovilizado por deterioro cognitivo. El riesgo de padecer este síndrome supone el posible deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética en este caso, de carácter inevitable. Las complicaciones de la inmovilidad pueden incluir:
- Ulceras por presión: unido a la inmovilidad también se aprecia una ligera falta de hidratación en la piel y el sobrepeso.
- Estreñimiento: debido a la inmovilidad
- Estasis de las secreciones pulmonares: además de inmovilidad también es un factor de riesgo la baja capacidad para movilidad secreciones.
- Trombosis: La HTA, Diabetes Mellitus tipo II y la inmovilidad son factores de riesgo para padecer esta patología. Además el paciente tuvo en 2004 un ACV.
- Infección del tracto urinario y/o retención de orina: relacionado con la inmovilidad.
- Disminución de la fuerza o la resistencia: El paciente ya presenta una visible disminución de la fuerza muscular solamente conservada en la EE.SS debido a la inmovilidad.
- Hipotensión ortostática: relacionada con la inmovilidad y con la ingesta de múltiples fármacos.
- Reducción de la movilidad articular: a pesar de que el paciente realizada 3 veces por semana ejercicio con la fisioterapeuta la inmovilidad hace que se vea reducida la movilidad articular.
- Desorientación: el deterioro cognitivo y los diferentes fármacos unido a la inmovilidad pueden producir una desorientación.
- Deterioro de la imagen corporal: La inmovilidad puede producir cambios en la imagen del paciente.
- Impotencia: también relacionada con la inmovilidad.

2) El paciente no es autónomo para el uso del baño, para vestirse, ni para comer. Para estos signos de dependencia ya se han puesto medidas consistentes en ayudar a las actividades de la vida diaria. En este caso me parece importante volver a incidir en este aspecto y añadirlo al Plan de Atención de Enfermería Actual ya que en los últimos tiempos el paciente ya no colabora nada en el baño ni otras actividades de higiene o comida.
3) Debido al deterioro cognitivo que presenta derivado de la Enfermedad de Alzheimer y del ACV presentado en el 2004 el paciente no habla, solamente sigue la mirada cuando se le llama por el nombre y a veces sigue órdenes muy sencillas como “abre la boca”.
4) Como antecedente el residente presenta Hipertensión Arterial. No lo podemos considerar un problema interdependiente o de colaboración ya que en la actualidad los niveles de presión arterial están dentro de la normalidad por lo que será un aspecto a tener en cuenta y que se debe controlar periódicamente.
5) Al paciente se le administra hierro y Vitamina B12 porque en analíticas anteriores se evidenció una deficiencia de estos dos valores. Estos aspectos no se analizan ya que no requieren cuidados de enfermería a excepción de administración de medicamentos y extracción de sangre para control analítico anual.
8) Existen otros indicativos de dependencia pero que ya tienen instauradas medidas para solucionarlas o minimizar los riesgos. Por ejemplo el paciente lleva dispositivos para la incontinencia (pañal) ya que tiene incontinencia biesfinteriana. Por otro lado al presentar disfagia se le ha prescrito dieta túrmix para minimizar el riesgo de atragantamiento. Por último como no mantiene bien la postura en la silla de ruedas y tiene riesgo de caída lleva puesto un dispositivo que le sujeta a la silla.



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