Caso clínico Nº MQ/38/60/1321-001408


Publicado por ANA B. MOLINA VELASCO el 24/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/60/1321-001408

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HOSPITALIZACIÓN
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Acude a su medico de AP por presentar ,desde hace algo menos de 2h,episodio de disartria al levantarse de estar adormilada,para contestar el teléfono.Presenta inestabilidad en la marcha aunque deambula .Durante la exploración del médico de AP de nuevo se objetiva episodio autolimitado de disartria con dificultad para comprender ordenes sencillas, por lo que es derivada al hospital donde queda ingresada con el diagnostico de TIA(Accidente isquémico transitorio) AP: HTA,episodios de alteración sensitiva compatible con crisis focales simples ,con parestesias de mano izquierda irradiada al cuello que se alivian con agua fria, en 2016.Cólico renoureteral.IQ:Protesis hombro izq.Cancer de colon IQ en 2007.Safenectomia.Cataratas. TTo:Enalapril 2o+hidroclorotiazida 12,5/d.Levetiracetam 500mgr/d.Adiro 100mgr/d.Paracetamol 1gr/d.Ac fólico 5mgr/d.Calcifectiol 3mgr/d.

  • 1. Respiración: Sin alteración
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteración
  • 3. Eliminación: Sin alrteración
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta inestabilidad en la marcha , aunque camina sola.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteración
  • 6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda para ponerse y quitarse la ropa
  • 7. Temperatura corporal: sin alteración
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precias ayuda para realizar el aseo personal
  • 9. Evitar peligros: Presenta riesgo de caida debido a la inestabilidad en la marcha.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive sola aunque recibe el apoyo de sus hijas.
    Presenta ligera dificultad para la comunicación debido a la hipoacusia que presenta.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteración
  • 12. Autorrealización: Sin alteración
  • 13. Entretenimiento: Sin alteración
  • 14. Aprendizaje: Sin alteración
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º mañana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores 1º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Adaptación de la altura adecuada de la cama

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Camina con marcha eficaz

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

A su ingreso en la unidad la paciente ya no presenta disartria, solo mantiene inestabilidad en la marcha.Dicha inestabilidad desaparece durante su ingreso, recuperando la ambulación de forma autonoma.