Caso clínico Nº MQ/42/65-001539

Caso clínico Nº MQ/42/65-001539
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Publicado por ALEJANDRA FRANCISCA DIAZ MARRERO el 19/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/42/65-001539

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 23 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: La familia del paciente decide llevarlo al servicio de urgencias por un cuadro, de siete días de evolución, caracterizado por insomnio que apareció hace una semana, cambio en el contacto visual, desorganización conductual (salir a la calle desnudo), ánimo depresivo, amenazas heteroagresivas. El paciente refiere que el inicio del cuadro coincide con el abandono completo del consumo de tóxicos (cannabis). Intervención quirúrgica de tibia y peroné hace 10 años. En cuanto a los antecedentes psiquiátricos, ya había acudido a un psiquiatra de la red privada el día previo al ingreso. Reconoce patrón de consumo crónico de cannabis (15 cigarros/día) desde los 19 años. Consumo esporádico de cocaína y tabaco. Reducción del consumo drástico quince días antes del ingreso y abstinencia total desde los siete días previos al ingreso.

1. Respiración: Fumador de tabaco (2 cigarros/día). Fumador de cannabis (15 cigarros/día).
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Inhibición psicomotriz.
5. Dormir / Descansar: Desde el inicio del cuadro actual presenta sueño interrumpido (no duerme más de 4 horas seguidas). Percepción subjetiva de falta de descanso. No duerme durante el día
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Consumo de Cannabis. Muestra gran angustia por la enfermedad que está padeciendo. Comenta que no sabe lo que le está pasando.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Poco comunicativo, mostrando estados de bloqueos, ansiedad e idea de culpa
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00128 - Confusión aguda r/c abuso de drogas m/p cambio en el contacto visual, desorganización conductual, ánimo depresivo, amenazas heteroagresivas	1º mes	1º mes
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p disminución de las horas de sueño	1º mes	1º mes
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c abuso de sustancias m/p cambio en la conducta	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Se compromete con estrategias para la eliminación de drogas seleccionadas Elimina el uso de drogas perjudiciales Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Proporcionar manejo de síntomas durante el período de desintoxicación

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

Discusión del caso clínico

El consumo de cannabis se relaciona con el desarrollo de síntomas psicóticos, actuando como un precipitante. La figura de la enfermera en la consulta de patología dual (trabajar la patología psicótica junto al consumo de drogas) garantiza un seguimiento integral del paciente durante el proceso, atendiendo a los datos físicos y psíquicos del paciente en todas las fases del proceso. Una óptima relación terapéutica con el paciente y su implicación en el plan de cuidados son aspectos imprescindibles para el logro de los resultados finales.