Caso clínico Nº MQ/47-000612

Caso clínico Nº MQ/47-000612
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Publicado por AITANA CASTAÑOS MEJUTO el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/47-000612

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 34 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de anestesia y reanimación, procedente de urgencias, por intenso dolor de cabeza debido a una hemorragia subaracnoidea tras accidente automovilístico. A su llegada inicia importante descenso de conciencia y mientras es evaluada presenta paro respiratorio, requiriendo intubación orotraqueal. Se inicia sedación para mantenerla adaptada a ventilación mecánica. Presenta pequeños cortes superficiales en cara y extremidades superiores. Pendiente de embolización. Trae canalizado un catéter corto periférico del nº 18 y en la unidad se le canaliza una vía arterial radial derecha, una vía central de acceso periférico en ESI y se le coloca una sonda vesical y una sonda nasogástrica. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - Ex fumadora desde hace 4 años. - Menisectomía parcial EID. - Menarquía a los 13 años. Ciclos regulares. - Madre de un hijo (3 años), parto normal. - Inmunizada correctamente según el calendario de vacunación. - Historia de 2 meses de evolución de cefaleas relacionadas con estrés laboral. - Tratamiento habitual con analgésicos y antiinflamatorios vía oral. Antecedentes familiares: - Abuelo intervenido de cáncer de próstata hace 7 años.

1. Respiración: Tras el paro respiratorio se inicia ventilación mecánica. Bien adaptada. Pasadas 48h y tras comprobación de valores de gasometría, se decide extubar a la paciente. Se le coloca un ventimask al 35% de FiO2, manteniendo buena saturación de oxígeno.
2. Alimentación / Hidratación: Se encuentra en dieta absoluta mientras está intubada. Se le administra sueroterapia.
Una vez retirado el tubo orotraqueal y tras comprobar nivel de conciencia, se inicia tolerancia a agua, siendo ésta adecuada por lo que se retira la SNG.
3. Eliminación: Eliminación a través de la sonda vesical, estando la diuresis mantenida, 60ml/h.
La sonda se retirará en el momento del alta a planta.
4. Movilidad / Postura: Encamado. Cabecera elevada a 30º. Se encuentra en reposo absoluto durante los 2 primeros días mientras permanece intubada debido a los efectos de la sedación.
Cefalea controlada con analgesia. No refiere náuseas ni vómitos.
Valoración de glasgow cada 3 horas
5. Dormir / Descansar: Refiere no descansar bien debido a la ansiedad que le produce la situación.
6. Vestirse / Desvertirse: No valorable.
7. Temperatura corporal: Normotermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buen aspecto de las heridas de cara y extremidades superiores.
Punto de inserción de vías limpio. Se retira catéter periférico corto.
Resto de la piel integra.
9. Evitar peligros: Cefalea controlada con analgésicos. No signos, que evidencien dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: No valorable
13. Entretenimiento: La paciente desea leer, por lo que se pide a la familia que le lleven revistas y libros.
14. Aprendizaje: Se le aconseja a la paciente que mantenga la extremidad inferior izquierda quieta, debido a la inserción del introductor por el que se ha realizado la embolización.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p posición antiálgica para evitar el dolor	1º día	5º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c encamamiento m/p eritema	1º día	5º día
00045 - Deterioro de la mucosa oral r/c traumatismo mecánico debido a intubación orotraqueal m/p fisuras, lesiones o úlceras orales	1º día	2º día
00031 - Limpieza ineficaz de vías aereas r/c acumulo de secreciones m/p tos	1º día	2º día
00206 - Riesgo de sangrado r/c traumatismo craneoencefálico m/p disminución nivel de conciencia	1º día	5º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupación	1º día	5º día
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño	1º día	5º día
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y/o traumatismos m/p inflamación, eritema...	1º día	5º día
00155 - Riesgo de caídas r/c alteración del estado mental: deterioro de la percepción	1º día	5º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Controla las secreciones orales

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0004 - Sueño

Horas de sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad vías respiratorias

Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Resolución de la secreción serosa de la herida

0909 - Estado neurológico

Función neurológica: conciencia Comunicación

Intervenciones NIC

4020 - Disminución de la hemorragia

Mantener la vía i.v. permeable Determinar la tendencia de la presión sanguínea y parámetros hemodinámicos, si se dispusiera de ellos (presión venosa central y presión pulmonar capilar/arterial de cuña) Determinar el tamaño y las características del hematoma, si existe

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

5820 - Disminución de la ansiedad

Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

1850 - Mejorar el sueño

Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad cutánea

Discusión del caso clínico

Tras evolución favorable durante su estancia en la unidad de anestesia y reanimación, la paciente fue dada de alta a planta, sin ninguna indicencia, donde se le fue aumentando de forma progresiva la dieta y consiguió reducir su ansiedad. Además, se fue disminuyendo la administración de analgésicos ya que apenas tenía dolor de cabeza.