Caso clínico Nº MQ/47/1095/1132-001014

Caso clínico Nº MQ/47/1095/1132-001014
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Publicado por SONIA DIEZ VILLADANGOS el 25/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/47/1095/1132-001014

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
COMA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: obrero País: España

Motivo de consulta: Varon de 32 años, traumatismo craneoencefálico severo. Hace 48 horas y mientras trabajaba, sufre caída de 5 metros de altura. Perdida de consciencia con Glasgow 6, hipoglucemia, se procede a intubacion y es trasladado por la UTE al Hospital de Cruces e ingresa en la unidad de Anestesia y Reanimación. - NAMC -Sin antecedentes quirúrgicos -Diabetes Mellitus tipo II ( diagnosticado hace 2 años)

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: inducido al coma barbitúrico, Glasgow 8
2. Nutricional / Metabólico: dieta absoluta
3. Eliminación: portador de sonda vesical. No deposiciones
4. Actividad / Ejercicio: encamado, se mantiene en decúbito supino
5. Reposo / Sueño: sedado, inducido al coma barbiturico
6. Cognoscitivo / Perceptual: moviliza ligeramente extremidades inferiores al estimulo doloroso
7. Autopercepción / Autoconcepto: no procede
8. Rol / Relaciones: no procede
9. Sexualidad / Reproducción: no procede
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sedado. bien adaptado al respirador
11. Valores / Creencias: no procede

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes	1º hora
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus	1º hora
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas	1º hora	1º hora
00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo	1º hora	1º hora
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal	1º hora	1º hora

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

2405 - Función sensorial

Capacidad para notar la estimulación cutánea

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Perfusión tisular Integridad de la piel Eritema

0502 - Continencia urinaria

portador de sonda urinaria

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

intubacion orotraqueal

incontinencia urinaria

portador de sonda urinaria

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Administrar glucosa intravenosa, si está indicado Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

1660 - Cuidado de los pies

Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

3180 - Manejo de las vías aéreas artificiales

Comprobar la presión del globo cada 4 u 8 horas durante la espiración mediante una llave de paso de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro de mercurio Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado

estado neurologico

valorar según escala Glasgow nivel de consciencia cada 2 horas