Caso clínico Nº MQ/47/1373/1037-000941

Caso clínico Nº MQ/47/1373/1037-000941
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Publicado por ESTHER NARANJO GONZALEZ el 14/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/47/1373/1037-000941

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
ARRITMIA CARDIACA
LUXACION HOMBRO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Ama de casa. País: España

Motivo de consulta: Mujer de 70 años que acude al servicio de urgencias tras sufrir caída casual en domicilio con TCE, herida inciso contusa y hemorragia en zona parietal derecha, a su llegada controlada por el servicio de emergencias con un vendaje compresivo. Acompañada por impotencia funcional de ESD , dolo agudo a la altura del hombro y deformidad en hombro. Paciente refiere encontrarse acompañada por la hija durante el episodio, y afirma haberse mareado después del TCE, sin perder consciencia. Refiere continuar afectada. La hija indica que su madre vive con ella, que es totalmente independiente para realizar las actividades de la vida diaria, tener una vida social activa y encargarse de tomar su medicación de forma habitual sin alteraciones. A su vez indica no ser la primera caída casual que sufre en el domicilio. Antecedentes personales: . Alérgica a penicilina - Caídas casuales en el ultimo año - A.C.F.A en tto con anticoagulante - Apendicectomia en la infancia - Osteoporosis - Hipercolesterolemia Tratamiento habitual: Adiro, Calcio, Sinvastatina. En control mensual por MAP y su cardiólogo anualmente. Antecedentes familiares: IAM

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad por impotencia funcional del brazo dominante (ESD)
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Déficit en la movilidad por dolor intenso en ESD y TCE
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por TCE. horas tras traumatismo no indicado el dormir y posteriormente necesario control cada 2 horas (en las primeras 24-48h) de su estado neurológico y de la hemorragia despertando a la paciente.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad por impotencia funcional del brazo dominante (ESD)
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad por impotencia funcional del brazo dominante (ESD) necesaria para realizar la higiene personal sin ayuda.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: Alterada por el TCE y luxacion de ESD, por necesidad de reposo durante el periodo indicado por un facultativo.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Capacidad de valerse por si sola alterada por las lesiones.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p alteraciones neurologicas	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p ansiedad y gritos/quejidos	1º hora	1º hora
206 - Riesgo de sangrado r/c TCE y tto anticoagulación m/p alteraciones neurologicas, alteraciones hemodinamicas y/o sangrado visible	1º hora	1º hora
96 - Deprivación de sueño r/c necesidad de control horario de estado neurológico por personal sanitari m/p nervios, intranquilidad y somnolencia	1º hora

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Vómitos Nivel de conciencia disminuido Cefalea

0212 - Movimiento coordinado

Control del movimiento

002102 - Nivel del dolor

Inquietud Dolor referido

4 - Sueño

Patron

Intervenciones NIC

4020 - Disminución de la hemorragia

Mantener la vía i.v. permeable salinizar la via venosa siempre tras su uso. Establecer la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario Identificar la causa de la pérdida de sangre: bajo técnicas diagnosticas indicadas por el medico e ir controlandola.

4260 - Prevención del shock

Administrar líquidos i.v. y / u orales, según el caso Canalizar y mantener una vía i.v., de calibre grande, si procede Administrar concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y/o plaquetas, si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos haciéndole participe de conversaciones, actividades y pequeños ejercicios que le pongan a prueba.

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo indicado POM: las enfermeras iremos comprobando su eficacia cada hora.

6200 - Cuidados en la emergencia

Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente y familiares siempre que sea posible por el estado de cada uno. Realizar el transporte utilizando una tabla para la espalda, si es el caso Mantener la alineación del cuerpo si se sospechan lesiones medulares: mediante control cervical, collarin, tablero espiral, damas de elche, correas tipo araña. Aplicar un collar cervical, si procede Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna: principalmente realizables si paciente consciente con preguntas básicas de movilidad, sensibilidad, paresias, parestesias o anestesia de alguna extremidad o parte del cuerpo. en caso de inconsciencia tratar de estimular con dolor, y comprobar los reflejos y postura del paciente. Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede siempre bajo indicación medica, ya que se valorará el estado basal del paciente y el tiempo en PCR si la hubiera Mantener la vía aérea abierta

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

Discusión del caso clínico

La paciente una vez que haya llegado al hospital, estará bajo control medico durante las primeras 24/48 horas por el TCE sufrido, ya que el estar anticoagulada puede agravar las complicaciones posibles de un TCE importante.
Se harán controles cada 2 horas de su estado de consciencia, orientación, estado neurológico y de reflejos general y control de la hemorragia.
Por otro lado se atenderán el resto de lesión sufridas en la caída y la tendremos monitorizada continuamente hasta que el medico indique lo contrario por buena evolución e la paciente.
Será dada de alta bajo orden médica y con indicaciones de cuidado de TCE y hombro; en caso de tener las constantes, y estar hemodinámicamnete estable.