Caso clínico Nº MQ/47/60-001066

Caso clínico Nº MQ/47/60-001066
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Publicado por IRATXE ELEJAGA VARGAS el 10/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/47/60-001066

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 86 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre que es llevado a urgencias hospitalarias tras caída en residencia hace varios días y que actualmente presentaba alteración del comportamiento y dificultad de movimientos en ESD. A su llegada al servicio de urgencias se le realiza TAC urgente diagnosticandose pequeña hemorragia subaracnoidea no susceptible de intervencion quirurgica por lo que es ingresado en la planta de neurocirugia.La sintomatologia comienza a mejorar desde el inicio del tratamiento. Llega algo desorientado, y dieta absoluta. Porta via periferica en ESD con sueroterapia. No presenta alergias conocidas. No diabetes, HTA en tratamiento farmacológico, hiperlipidemia con tratamiento dietético y deterioro cognitivo sin filiar ni tratar. No fumador ni bebedor. LLega acompañado por familiar y desconocen estado de inmunizacion. Tratamiento habitual: enalapril 10 mg (1-0-0) y lorazepam 1mg (si precisa).

1. Respiración: No presenta alteración respiratoria.
2. Alimentación / Hidratación: A su llegada a la planta de hospitalizacion se inicia tolerancia oral viendose una dificultad para deglución de liquidos, tose con la ingesta de agua, por lo que se pauta una dieta especial.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria por perdida del control de esfínteres anterior a su ingreso.
4. Movilidad / Postura: Riesgo de movilidad disminuida por la hospitalizacion.
5. Dormir / Descansar: Desde la primera noche presenta dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteracion de la integridad cutanea en relacion a un cateter venoso periferico insertado para la administracion de medicacion.
9. Evitar peligros: Dolor agudo en tratamiento con analgesicos y bien tolerado. Riesgo de caidas en relacion con el posible deterioro de la movilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta alteracion de la comunicacion. Apoyo familiar visible.
11. Valores / Creencias: Sin alteracion.
12. Autorrealización: Sin alteracion.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones-
14. Aprendizaje: Dificultad para el aprendizaje ya anterior al ingreso, persona anciana con deterioro cognitivo.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal m/p tos al ingerir liquidos	1º día
	00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos y verbalizacion del dolor	1º día
	00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c encamamiento	1º día
	00228 - Riesgo de perfusion tisular periferica ineficaz r/c disminucion de la actividad	1º día
	00004 - Riesgo de infeccion	1º día

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido Cefalea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

0005 - Tolerancia a la actividad

Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Lesiones cutaneas

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Dieta para disfagia

4110 - precauciones en el embolismo

Aplicar medias antiembolia

2620 - Monitorización neurológica

Realizar Escala del Coma de Glasgow

2440 - Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso

Observar si hay signos y sintomas de infeccion local o sistemica. Realizar cura de cateter venoso.

0200 - Fomento del ejercicio

Discusión del caso clínico

Tras varios de ingreso, el dolor va disminuyendo y el estado de conciencia mejorando. Con esa mejoría, deja de presentar atragantamiento con los líquidos por lo que se le modifica el tipo de dieta. El riesgo de infección en relación al catéter venoso persiste mientras esta colocado y deja de haberlo con su retirada.