Caso clínico Nº MQ/49/1190/1321-001000

Caso clínico Nº MQ/49/1190/1321-001000
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Publicado por ALICIA BOCANEGRA CABEZON el 23/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/49/1190/1321-001000

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ÚLCERAS POR PRESIÓN
ESCLEROSIS MULTIPLE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: Funcionario País: España

Motivo de consulta: Varón de 63 años que padece Esclerosis Multiple desde los 30 años. Presenta una movilidad muy limitada necesitando de cambios posturales. Acude su mujer a la consulta por la aparición de una nueva Ulcera por Presion en zona del sacro. Concertando una consulta al domicilio.

1. Respiración: F. R: 12 respiraciones/minutos. Respiración eupneica.
T. A: 110/80 mm Hg; F. C: 67 lat/min. Pulso rítmico.
Amplitud respiratoria profunda. Refiere no tener problemas para respirar. Realiza tos sin expectoración. No presenta signos de cianosis, coloración de lechos ungueales y mucosas adecuada.
2. Alimentación / Hidratación: No existen evidencias de deshidratación. Signo del pliegue negativo. Refiere tomar 2l al día de agua. La dieta que tiene es entera y realiza dieta variada, teniendo en cuenta las restricciones que le ocasiona la Esclerosis Múltiple. Utiliza los utensilios convencionales para comer, adaptando su limitación a estos. Se observa y refiere no tener dificultad para tragar.
Manifiesta no tener molestias en la deglución ni en la masticación.
Toma batidos proteicos para mantener una alimentación adecuada. Al presentar una ulcera, el consumo de proteínas tiene que ser superior.
3. Eliminación: Continente de esfinter urinario y fecal. Patron intestinal de 1-2 deposicion al día.
4. Movilidad / Postura: Fuerza en extremidades superiores: 3
Fuerza en extremidades inferiores: 1
Incapacidad para andar. Se moviliza con silla de ruedas. Mantiene la alineación en sedestación. Parestesia en EEII.
5. Dormir / Descansar: Refiere dormir 10h/día. Al levantarse se siente descansada. Habito de echar siesta de una hora por la tarde.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda total para vestirse, que esto asume su mujer. Refiere no tener alergia al textil ni a la muda de la cama. Ropa adecuada a la temperatura de la casa.
7. Temperatura corporal: Tº basal 36.8 ºC (vía axilar). No sudoración, al tacto manos y pies fríos. El refiere que se encuentra bien con la temperatura del hogar.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Se le realiza el aseo en la cama. Necesita ayuda total para la higiene. Asistente acude 3 días a la semana. Baño adaptado a su situación. En la ducha tiene agarraderas. Hidratación de la piel diaria. No signos de deshidratación y pliegue negativo. Presenta escara sacra de 2 x 2 x 1.9 cm de dimensiones. Ulcera por presión de estadio 3. Lecho de la herida limpio, fácilmente sangrante. Piel perilesional integra. No presenta hematomas. Coloración de las mucosas rosáceas.
No edemas.
9. Evitar peligros: Persona consciente y orientada en tiempo y espacio. Reconoce a personas de su entorno. Buen sentido del humor y sentido común. Utiliza silla de ruedas para deambulación. Se le observa relajado y tranquilo. Alergias no conocidas. Casa totalmente adaptada a sus limitaciones.
No presenta dolor. Comenta que tiene mucha constancia de levantar las barreras si se queda solo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Capaz de establecer una conversación fluida. Se expresa de manera organizada. Su lenguaje es fluido tomándose en ocasiones tiempo para contestar y tono de voz bajo. Vive con su mujer. Buena relación entre miembros familiares. No presenta dificultad de interaccionar con personas extrañas. Se aprecia buena comunicación. Coordinación de la comunicación no verbal con la verbal.
11. Valores / Creencias: Refiere ser católico, pero que no acude a misa porque le cuesta mucho ir.
12. Autorrealización: Tienen una asistente social que va de lunes a viernes para ayudar a la mujer en el cuidado del marido.
13. Entretenimiento: Hasta hace 1 año, por las tardes se iban al pueblo. Ahora, comentan que han disminuido las visitas por el mal tiempo.
14. Aprendizaje: Muestra interés por aprender cosas del proceso. Le gusta conocer las intervenciones realizadas. No presenta alteración en la capacidad de retención y manifiesta no tener dificultades para aprender conceptos nuevos.
Conoce perfectamente el proceso de enfermedad que tiene y las limitaciones que pueden aparecer a corto plazo. Conoce el tratamiento medico que tiene pautado.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p rotura de las capas de la piel	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p --------------------------------	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p movimientos espasmódicos	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p ----------------	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

La evolución de la Ulcera por presion es lenta pero favorable, demostrando en sus dimensiones un mejoria. Esto ha sido gracias a la cura diaria de esta y el aporte nutritivo rico en proteinas.