Caso clínico Nº MQ/49/1444-001482

Caso clínico Nº MQ/49/1444-001482
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Publicado por Inmaculada de la Trinidad GUZMAN COLLADO el 23/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/49/1444-001482

Enfermedades / Situaciones clínicas

NEUMONIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: Dependiente País: España

Motivo de consulta: Acude por dolor opresivo retroesternal de inicio hace 45 minutos, con malestar general. El dolor lo describe similar a otros episodios de angor. Antecedentes Personales de Miocardiopatía Hipertrofica Obstructiva, Insuficiencia Mitral moderada, Dilatación de la Aorta Descendente, en seguimiento por cardiología con múltiples ingresos. PCR que revierte tras masaje y administración de 1 mg Adrenalina iv. Intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva y colocación de balón de contrapulsación. Diagnóstico de edema agudo de pulmón y shock cardiogénico. Ingreso en UCI y estancia de 56 días. Traslado a planta de hospitalización de Cardiología. Complicaciones de la estancia en UCI: Endocarditis de válvula post intervención de cirugía cardiaca resuelta y neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia. Valorar la cantidad de secreciones y la capacidad de expectoración. Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.).
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera en occipucio y en codo derecho	1º día	19º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	19º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p secreciones espesas y abundantes, tos no productiva	1º día	6º día

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos y apósitos. Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Tras la salida de UCI del paciente, manteniendo el tratamiento antibiótico prescrito, se consigue resolver la neumonía asociada a ventilación mecánica. Tras obtener pruebas radiológicas de control y muestras microbiológicas negativas deciden traslado a Hospitalización Domiciliaria.
Al alta se mantiene en proceso de curación de la úlcera occipital, a pesar de la considerable mejoría durante el ingreso en planta.
La dificultad de cuidados del paciente ha radicado en su prolongada estancia en UCI, que ha propiciado la aparición de úlceras por presión y otros problemas de salud que han alargado su permanencia en el hospital.