Caso clínico Nº MQ/4/18/29-001259


Publicado por Paz Rodríguez Castellano el 09/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/4/18/29-001259

  • DOLOR AGUDO
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • PUERPERIO

Sexo: Mujer Edad: 32 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 32 años. Primigesta, de 39s+2d. Feto único, sexo varón. SGB negativo. Grupo sanguineo O+ AP: Intervenida de apendicitis en 2005. Diabetes gestacional controlada con dieta. Ganancia ponderal de 18 kg durante el embarazo. IMC: 30,4 Ha realizado todos los controles obstétricos. Acude a urgencias por inicio de dinámica uterina y sensación de bolsa rota. Tras dos horas en la sala de dilatación, se le práctica cesárea por pérdida de bienestar fetal. Recién nacido varón. Lactancia materna.Buena adaptación neonatal. Apgar 8/10

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Obesidad, IMC 30,4. Ganancia ponderal en la gestación de 18 kg
  • 3. Eliminación: Útero contraido: -1
    Metrorragia fisiológica
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad de la movilización en la cama
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirúrgica abdominal incisión de Pfannenstiel , sutura con agrafes en piel. Buen aspecto y color, no induraciones ni hemorragias.
  • 9. Evitar peligros: La paciente al llegar de la sala de despertar refiere dolor intenso de la herida quirúrgica
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Trabaja de Administrativa en una empresa de maderas
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: No ha podido ir a clases de preparación al parto ni a los talleres de lactancia impartidos por su matrona, por que coincidían con horario laboral.
    Manifiesta deseo de dar lactancia materna a su bebé, y aunque no sabe está dispuesta a aprender.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) 1º mañana 1º tarde
m/p ganancia ponderal de 18 kg en la gestación 1º tarde
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo físico 1º mañana 1º tarde
00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto 1º mañana 1º tarde
00015 - Riesgo de Estreñimiento 1º tarde
00161 - Disposición para mejorar los conocimientos m/p Deseo de aprender a dar el pecho a su bebé 1º mañana 1º tarde

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0501 - Eliminación intestinal

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0407 - Perfusión tisular: periférica

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

002511 - Estado materno: puerperio

Características de los loquios Altura del fondo uterino Temperatura corporal

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida Enseñar a la paciente los signos y síntomas de infección Monitorizar las características de la herida

6930 - Cuidados posparto

Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos Controlar signos vitales Poner al bebé contra el pecho para estimular la producción de oxitocina Fomentar el consumo de líquidos y fibra para evitar el estreñimiento Fomentar una deambulación precoz para promover la movilidad intestinal y evitar tromboflebitis Observar si hay signos de infección

0200 - Fomento del ejercicio

La paciente llega a sala de maternidad tras 90 minutos en la sala de despertar. Al llegar a sala refiere dolor de herida y sensación de contracciones uterínas (entuertos). Se le administra analgesia pautada (Paracetamol 1gr EV C/ 8h), precisa de una dosis de Dexquetoprofeno EV de rescate. Pasará 6h en dieta absoluta. Portadora de sonda vesical (orina clara), apósito limpio. Se le administra 1.500 c.c. de fluidos a pasar en 6h. Tras ese periodo inicia tolerancia hídrica y posteriormente tolerancia de dieta progresiva.
Le ayudamos con la puesta al pecho de su hijo, así como damos consejos para lactar.
Se informa de las características del puerperio inmediato (sangrado, herida, dolor...) y se procede a monitorizar la herida y ctes. vitales.
Completamos historia de enfermería informatizada (valoración V. Henderson, diagnósticos, resultados, intervenciones, terapéutica, gráfica...).
A las 6h postcesárea la evolución es adecuada por lo que se procede a retirar fluidos, salinizar y taponar vía y retirar catéter vesical.
Ayudamos y asesoramos con la lactancia materna. así como vigilamos la evolución y adaptación neonatal de su hijo ( que tiene propia historia de enfermería). informamos de la evolución que se espera de las próximas horas.