Caso clínico Nº MQ/4/29/62-001550

Caso clínico Nº MQ/4/29/62-001550
0

Publicado por VERONICA DELIA MARTIN el 27/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/4/29/62-001550

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
PUERPERIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 31 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: R.M.G. ingresa en la unidad de reanimación de anestesia tras la realización de cesárea emergente por sufrimiento fetal. A su llegada consciente y orientada, normoconstante con buena saturación de oxígeno basal. Útero contraído, sangrado fisiológico normal. Refiere dolor y presenta tiritera refiriendo frío y ansiedad por no estar con su bebé y familiares. Tiene SV permeable con orina clara. Portadora de catéter epidural, no moviliza aún bien MMII debido a la anestesia epidural. No antecedentes personales de interés y NRAMC. GAV:1-0-0.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Apósito de herida quirúrgica limpio, buen aspecto de herida. No presenta hipertermia que pudiera dar sospecha a indicios de infección. Útero contraído a dos dedos por debajo del ombligo. Sangrado fisiológico normal, expulsando pequeños coágulos durante la exploración.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Portadora de sonda vesical temporal por la cirugia, buen aspecto, buen color de orina, no refiere molestias
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Refiere no puede descansar en la unidad debido al dolor y ansiedad que presenta. Nos comenta que ha estado descansando satisfactoriamente antes de su ingreso hospitalario
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere un dolor agudo con una valoración de 8 en una escala de 0-10. No refiere náuseas. Estado cognitivo conservado.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere mucha ansiedad por no poder estar con su bebé y familiares, así como temor de que le pudiera ocurrir algo a su recién nacido durante su ausencia. Se muestra inquieta con mucha tiritera y le cuesta articular sus palabras.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p expresiones de no poder descansar por el dolor y ansiedad	1º hora	4º hora
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión verbal de preocupación por no poder estar con su bebé y famila en el momento actual.	1º hora	4º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p expresiones de dolor	1º hora	4º hora
00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto	1º hora	4º hora
00004 - Riesgo de infección r/c defensias primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos	1º hora	4º hora

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

002511 - Estado materno: puerperio

Características de los loquios Altura del fondo uterino Infección

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida Enseñar a la paciente los signos y síntomas de infección Monitorizar las características de la herida

6930 - Cuidados posparto

Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos Controlar signos vitales Observar si hay síntomas de depresión posparto Observar si hay signos de infección

Discusión del caso clínico

Como conclusión del caso se observa que para un cuidado postparto por cesárea óptimo en la URPA es importante considerar tanto los factores fisiólogicos (dolor, sangrado,…) como la situación emocional de la madre. Pese a la corta estancia en la unidad de estos pacientes, por lo general si no existe complicación, cuando esta situación emocional se ve alterada y se aplica el adecuado apoyo desde el inicio, la mejoría en el estado general del paciente es notoria, subiendo a planta tras el alta en óptimas condiciones para la recepción de su bebé y familiares.