Caso clínico Nº MQ/57/60-001344


Publicado por Nerea ESTARRIAGA GAINZA el 29/11/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/57/60-001344

  • HOSPITALIZACIÓN
  • CÁNCER

Sexo: Mujer Edad: 52 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: MUJER QUE INGRESA DE FORMA PROGRAMADA EN LA CUARTA PLANTA DEL HOSPITAL PROVINCIAL PARA SER INTERVENIDA EN QUIROFANO DE SEGMENTECTOMIA GUIADA POR ARPON CON BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MAMA IZQUIERDA DEBIDO A QUE PADECE CANCER DE MAMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO I. ANESTESIA Y CONSENTIMIENTOS FIRMADOS. LLEGA A PLANTA A LAS 18:15 HORAS Y EN LA PRIMERA TOMA DE CONTACTO SE CONFIRMA LA COLOCACION DEL ARPON EN LA ZONA TUMORALY EL MARCAJE DEL GANGLIO CENTINELA. SE LE EXPLICA QUE MAÑANA SERA QUIROFANO EN PRIMER LUGAR Y QUE POR LO TANTO A PARTIR DE LAS 00:00 NO PODRA COMER NI BEBER NADA. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: FORMULA MENSTRUAL 24/4, MASTECTOMIA DERECHA + LA POR CA INTRADUCTAL, METRORRAGIA NO CONTINUA ANTECEDENTES SALUD MENTAL: TRARTORNO OBSESIVO COMPULSIVO, EPISODIO DEPRESIVO MODERADO, EN TTO CON FLUOXETINA 20mg 1-1-/2-0 CON EL QUE PRESENTA MEJORIA. ACTUALMENTE :AUTIMICA, CON ESTILO DE VIDA SATISFACTORIO Y SIN SITUACIONES DE ESTRES VITAL. ANTECEDENTES PERSONALES: DIAGNOSTICADA PREVIAMENTE: CA INTRADUCTAL EN MAMA DERECHA CON TTO QUIRURGICO POT EL CUAL NO PRECISO QUIMIO NI RADIOTERAPIA;ESTREÑIMIENTO CRONICO(NECESITA MICRALAX PARA LAS DPS). INTERVENIDA QUIRURGICAMENTE: MASTECTOMIA + LA DERECHA + EXPANSOR; RECONSTRUCCION MAMARIA, POLIPOS UTERINOS. NO TRASFUNDIDA PREVIAMENTE. HABITOS TOXICOS: NOFUMADORA, BEBDORA OCASIONAL. ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y PADRE CON LINFOMA ESPLENICO.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores 1º día
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) 1º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio 1º día
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud 1º día
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión 1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos 1º día
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica 1º día
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA r/c DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR , IQ m/p DIFICULTAD PARA GIR 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

PIURIA

VIGILAR SIGNOS DE FLEBITIS

FIEBRE

REALIZAR MANEJO CORRECTO DEL ACCESO VENOSO, CON LA MEJOR ASEPSIA

NIVEL DE CONFIANZA

Intervenciones NIC

AYUDA PARA IR AL BAÑO CUANDO TOLERE

AYUDA PARA PONERLE LA VACINILLA

MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO

VIGILAR SIGNOS DE FLEBITIS, CAMBIAR EL APOSITO CADA 24 HORAS

POTENCIALIZACION DE LA AUTOESTIMA

FOMENTAR EL CONTACTO VISUAL, TOCAR A LA PACIENTE PARA QUE SE SIENTA CERCA

CIUDADOS POSTANESTESIA

COMPROBAR OXIGENAcion, vigilar diuresis, signos vitales

EDUCACION AL ALTA PARA LA PACIENTE:
CUIDADOS DE CURAS:DUCHA CON AGUA Y JABON SIN FROTAR EN LA ZONA DE LA HERIDA, SECADO EXHAUSTIVO A TOQUES( NO FROTAR), INCLUSO SE PUEDE USAR EL AIRE FRIO DEL SECADOR.
APLICAR POVIDONA YODADA EN LA ZONA DE INSERCION DEL CATETER.
PONER UNA GASA O APOSITO QUE PROTEJA LA ZONA DE INSERCION Y AYUDE A SUJETAR EL REDON.
ROPA: PUEDE LLEVAR ROPA INTERIOR EVITANDO PRESIONAR EN EXCESO LA ZONA DE SALIDA DEL TUBO.
CAMBIO DE BOTELLA: SE CAMBIARA CUANDO LA BOTELLA ESTE LLENA Y CUANDO PIERDA VACIO. COMO? CERRANDO LA PINZA DISTAL Y LA DE LA BOTELLA, DESCONECTANDO LA CONEXION LUER GIRANDO Y CONECTANDO LA NUEVA BOTELLA ABRIENDO LAS DOS PINZAS DE NUEVO.
SIGNOS DE OBSTRUCCION DEL DRENAJE: NO SALE LIQUIDO DE LA BOTELLA, O EXISTE SENSACION DE LIQUIDO BAJO LA PIEL.
¿CUANDO SE DEBE PONER EN CONTACTO CON MEDICO O ENFERMERA?
-FIEBRE MAYOR DE 37,5-38
-ENROJECIMIENTO O DOLOR EN EL ORIFICIO DE SALIDA
-SALIDA ACCIDENTAL DEL CATETER
-OBSTRUCCION DEL CATETER
-INFLAMACION IMPORTANTE