Caso clínico Nº MQ/5/29/56-000877


Publicado por AMAYA OCHOA FERNANDEZ el 14/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/5/29/56-000877

  • DOLOR AGUDO
  • SHOCK
  • DIFICULTAD DE DESCONEXIÓN DEL SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la UCI (unidad de cuidados intensivos) para control postoperatorio de CEC (cirugía extracorpórea) programada tras realizarle un recambio de válvula mitral y aórtica y una plastia tricúspidea; bajo efecto anestésico de propofol al 2% y remifentanilo, conectado a ventilación mecánica, con soporte inotrópico de Dobutamina y Noradrenalina. No alergias conocidas. Antecedentes personales: Diabetes Mellitus 2, fibrilación auricular, HTA, dislipemia, obesidad. Tratamiento previo: Insulina Lantus (0-0-18), Novonorm 2 (1-0-1), Metformina 850 (1-0-1), Furosemida 40 (1-0-0), Digoxina (1-0-0 excepto domingos que no tomará), Noctamid 1 (antes de acostarse si precisa), Efferalgan 1 (si precisa), Sintrom 4 (según pauta), enalapril 5 mg (1-0-0), Atorvastatina 40 mg (0-0-1), Bisoprolol (1-0-0). A su llegada está hemodinámicamente estable, presión arterial 145/50 mmHg, pulso 74 x', temperatura axilar 36,2 ºC, frecuencia respiratoria 15 resp/min, sat O2 98% (V.M. en volumen control con Fi O2 100%, PEEP 5, FR 15 y VT 500), pupilas isocóricas y normorreactivas, auscultación pulmonar con aceptable ventilación bilateral, drenajes torácicos permeables, abdomen blando y depresible, con peristaltismo, pulsos periféricos presentes, no edemas ni signos de TVP, dtx 93 mg/dl. Portador de vía central yugular (introductor de 3 luces + swan-ganz), arteria femoral, sonda vesical foley de silicona nº 14, TOT 8 y marcapasos externo en VVI con frecuencia 50, intensidad 10.

  • 1. Respiración: Valorar la capacidad para respirar de forma autónoma y la calidad de dicha respiración
    Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
  • 2. Alimentación / Hidratación: El primer dia estará en dieta absoluta, al dia siguiente se reintroducirá dieta oral según tolerancia, tras la extubación.
  • 3. Eliminación: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido base, determinando si existe deterioro cognitivo y determinando el dióxido de carbono sérico, el nitrogeno uerico sanguíneo, la frecuencia cardíaca apical y la frecuencia respiratoria.
    En UCI portador de sonda vesical y deposiciones en bacinilla.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición.
    En decúbito supino las primeras horas hasta asegurar estabilidad hemodinámica del paciente, pasando a cambios posturales cada 2 horas y último dia de ingreso si tolera levantar al sillón con ayuda.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones; si precisa, favorecer el sueño nocturno con medicación.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: En UCI no llevan ropa, pero en determinadas cocasiones camisón.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, pero control de temperatura para la extubación, y posterior a esta para control de posibles infecciones u otras alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar herida quirúrgica y puntos de apoyo por el encamamiento como prevención de úlceras por presión.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
    Las barrar de seguridad de la cama estarán subidas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Una vez esté consciente se le informará de su estado y todos los preocedimientos que se le realicen para evitar ansiedad.
    Tendrá visitas de familiares mañana y tarde durante 1/2 a 1 hora
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Se le enseñará como moverse y toser para evitar el dolor.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido base, determinando si existe deterioro cognitivo y determinando el dióxido de carbono sérico, el nitrogeno uerico sanguíneo, la frecuencia cardíaca apical y la frecuencia respiratoria.
    El primer dia estará en dieta absoluta, al dia siguiente se reintroducirá dieta oral según tolerancia, tras la extubación.
  • 3. Eliminación: En UCI portador de sonda vesical y deposiciones en bacinilla.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición. Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
    Valorar la capacidad para respirar de forma autónoma y la calidad de dicha respiración.
    En decúbito supino las primeras horas hasta asegurar estabilidad hemodinámica del paciente, pasando a cambios posturales cada 2 horas y último dia de ingreso si tolera levantar al sillón con ayuda.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones; si precisa, favorecer el sueño nocturno con medicación.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
    Tendrá visitas de familiares mañana y tarde durante 1/2 a 1 hora
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones. Una vez esté consciente se le informará de su estado y todos los preocedimientos que se le realicen para evitar ansiedad.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p alteración de los valores 1º hora
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales, pérdida excesiva de líquidos a través de vías anormales y/o entre otros factores m/p aumento del ritmo de sangrado a través del drenaje e hipotensión 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p gesto de dolor 1º hora
00034 - Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio m/p ligera agitación y no completa conexión con el medio 2º hora 4º hora

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Frecuencia cardíaca

0413 - Severidad de la pérdida de sangre

Disminución de la presión arterial sistólica

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Frecuencia cardíaca apical

0412 - Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto

Saturación de oxígeno Ritmo respiratorio espontáneo Dificultad para respirar por si mismo

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Promover la perfusión adecuada de sistemas orgánicos (con resucitación de líquidos y/o vasopresores para mantener la presión arterial media > 60 rnmHg), si procede Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos, si procede Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular (saturación venosa mixta de oxígeno, saturación venosa central de oxígeno, niveles séricos de lactato, capnometría sublingual) Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

4258 - Manejo del shock: volumen

Administrar productos sanguíneos (hematíes concentrados, plaquetas o plasma fresco congelado), si procede Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, si procede Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico (p. ej., sed aumentada, FR aumentada, RVS aumentada, descenso de eliminación urinaria, disminución de ruidos intestinales, perfusión periférica disminuida, alteración del estado mental o respiraciones alteradas) Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3310 - Destete de la ventilación mecánica

Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria, hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete Aspirar la vía aérea, si es necesario Determinar la preparación del paciente para el destete

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El paciente tras estabilizarse hemodinamicamente con aporte de inotrópicos y reposición de volumen, se le pudo extubar sin incidencias manteniendo una buena mecánica respiratoria con el aporte de O2 a traves de GN, no refiriendo dorlor en ningún momento, siendo este controlado con los analgésicos prescritos por el médico, el ritmo del débito a través del drenaje retroesternal fue normal en todo momento pudiendo ser retirado el drenaje a los 3 dias tras la intervención. Realiza inspirometría incentivada. La noradrenalina se le retiró tras la suspensión de la sedación por tendencia a HTA, y la dobutamina a las 17 horas tras mantener buen IC y GC y saturación venosa de O2, retirando el swan-ganz (y la vía central) dando en todo momento valores normales. No nauseas. Buena tolerancia a dieta oral y glucemias controladas precisando actrapid subcutáneo en algunas ocasiones. No deposición en uci. Ritmo de diuresis correcto. Se retira el marcapasos dejando los cables para su retirada en planta. Herida quirúrgica buen aspecto. Neurológicamente consciente, orientado y colaborador. Se le da al tercer dia de ingreso el alta a planta de cirugía cardíaca para continuar con el control del postoperatorio.