Caso clínico Nº MQ/5/49/56-000771

Caso clínico Nº MQ/5/49/56-000771
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Publicado por CRISTINA BORRAJO RODRIGUEZ el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/5/49/56-000771

Enfermedades / Situaciones clínicas

SHOCK
DIFICULTAD DE DESCONEXIÓN DEL SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Movito de consulta: Mujer de 54 años que es trasladada al Servicio de Urgencias por ambulancia tras 3 días de dificultad respiratoria hasta llegar a disnea de reposo, fiebre termometrada y deterioro cognitivo. A su llegada a este centro precisa IOT y conexión a VM en VCPR 70% y PEEP +10 para mantenimiento de SatO2 >90%. Sedoanalgesiada en Ramsay 5-6. Se procede a canalización de via venosa central, catéter arterial, sondaje vesical, sondaje nasogástrico, control de glucemia capilar por hiperglucemia en relación con inicio de tto corticoideo, con perfusión de insulina IV, monitorización de TA, Fc, SatO2, CO2, ECG, diuresis y PVC. AP: No alergias conocidas. Fumadora 40 cigarrillos/dia, DM tipo II ,Cirrosis por VHC (se niega a transplante) HDA por varices esofágicas grado I, Encefalopatía hepática, IRC, Sde. depresivo, IRA, disnea basal, Obesidad mórbida.

1. Respiración: Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido base, determinando si existe deterioro cognitivo y determinando el dióxido de carbono sérico, el nitrogeno uerico sanguíneo y la frecuencia respiratoria.
4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido base, determinando si existe deterioro cognitivo y determinando el dióxido de carbono sérico, el nitrogeno uerico sanguíneo, la frecuencia cardíaca apical y la frecuencia respiratoria.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad para respirar de forma autónoma y la calidad de dicha respiración
Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición. Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p hipotensia arterial, taquicardia, oliguria y anasarca.	1º mañana	2º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales, pérdida excesiva de líquidos a través de vías anormales y/o entre otros factores m/p hipeterma, taquipnea y anasarca.	1º mañana	2º noche
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p oliguria, hipotension arterial.	1º mañana	2º noche
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p eritema zona sacra	1º noche	2º noche
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p eritema zona sacra.	1º noche	2º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º mañana	2º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresion verbal yno verbal de dolor	1º mañana	2º noche
00034 - Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio m/p taquipnea, desaptacion respiratoria.	1º noche	2º noche

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Gasto urinario Frecuencia cardíaca Disnea en reposo Deterioro cognitivo

0407 - Perfusión tisular: periférica

Presión arterial sistólica Palidez

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Nitrógeno ureico sanguíneo Frecuencia respiratoria Dióxido de carbono sérico

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

0412 - Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto

Saturación de oxígeno Ritmo respiratorio espontáneo Dificultad para respirar por si mismo

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Promover la perfusión adecuada de sistemas orgánicos (con resucitación de líquidos y/o vasopresores para mantener la presión arterial media > 60 rnmHg), si procede Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos, si procede Mantener la precarga óptima por administración de líquidos i.v. o diuréticos, si procede Administrar suplementos de oxígeno, si procede Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular (saturación venosa mixta de oxígeno, saturación venosa central de oxígeno, niveles séricos de lactato, capnometría sublingual) Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

4258 - Manejo del shock: volumen

Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, si procede Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente

4250 - Manejo del shock

Utilizar monitorización de la línea arterial para mejorar la exactitud de las lecturas de la presión sanguínea, si procede Controlar el ECG, si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede Vigilar la pulsioximetría, si procede Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, si procede Monitorizar los signos vitales, presión sanguínea ortostática, estado mental y excreción urinaria

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel

4260 - Prevención del shock

Canalizar y mantener una vía i.v., de calibre grande, si procede Administrar liquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardíaca, gasto cardíaco y producción urinaria, si procede Administrar concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y/o plaquetas, si procede Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, si procede

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

6200 - Cuidados en la emergencia

Reanimacion Cardiopulmonar si precisa IOT si precisa

3310 - Destete de la ventilación mecánica

Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria, hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete Administrar fisioterapia torácica, si procede Aspirar la vía aérea, si es necesario Determinar la preparación del paciente para el destete

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

La pcte permanece ingresada en la UCI una semana mas en la que se procede con exito a la retirada de VM, siendo capaz de mantener cifras optimas de Sat O2 con Gn 2 l, permaneciendo eupneica y siendo capaz de toser y expulsar secreciones de forma efectiva. Recupera funcion rrnal y mejoran el edema generalizado. Durante su ingreso en nuestra unidad mantiene continuidad mucocutanea, no desarrolla ulcera por presion. Se retira sedoanalgrsia, no siendo preciso administrar analgesia de rescate. Se da alta a unidad de Neumologia para continuidad de cuidados de enfermeria necesarios hasta el alta hospitalaria.