Caso clínico Nº MQ/60/1037/1340-001433

Caso clínico Nº MQ/60/1037/1340-001433
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Publicado por MARIA CAPETILLO PEREZ el 17/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/60/1037/1340-001433

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ARRITMIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Urgencias derivado por su MAP por aumento progresivo en la última semana de disnea, astenia y edemas en EEII que se acompaña con episodios de mareo. Se objetivan bajas cifras de FC y alteraciones electrocardiográficas. Exploración física al ingreso: TA 164/66mmHg, FC 35ppm, afebril, Sat O2 93%. Consciente y colaborador. Piel fría y sudorosa. Edemas bilaterales hasta raíz de muslo. Antecedentes personales: Ex-fumador 10 cigarrillos/día. Bebedor 3-4 vinos/día. HTA. No DM. No dislipemia. No patología cardíaca previa conocida. Hipertrofia benigna de próstata. Pirosis de repetición. No alergias conocidas. Tratamiento habitual: Omeprazol 20mgr, Micardis plus 80/12.5 mgr, Omnic 0.4mgr, Prednisona oral 1-0-1 Vacunación antigripal anual Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Toma correctamente su medicación
Ex-fumador.
Bebedor 3-4 vinos/día.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta variada baja en sodio y rica en fibra
Sobrepeso
3. Eliminación: estreñimiento ocasional
Micción imperiosa (incontinencia de urgencia)
4. Actividad / Ejercicio: Hasta ahora paciente activo, independiente para las ABVD.
Actualmente, muestra dificultad respiratoria creciente en ABVD y cansancio progresivo en la realización de las mismas. Disnea cede parcialmente con reposo.
Se observa piel fría y sudorosa.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: No refiere dolor.
Consciente y orientado.
Reconoce y verbaliza síntomas.
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: suficiente apoyo familiar.
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere preocupación por su estado de salud y por las necesidades de cuidado de su mujer, considerada persona dependiente, de la que el paciente es responsable.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p bradicardia, cambios en el ECG, edema	1º mañana	1º tarde
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p informes de preocupacion sobre el impacto de la propia muerte sobre personas significativas	1º mañana	1º noche
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p informes verbales de fatiga, disnea de esfuerzo, cambios electrocardiográficos que reflejan arritmia	1º mañana	1º tarde

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Frecuencia cardíaca Disnea en reposo

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos, si procede Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa por insuficiencia cardíaca y bloqueo AV completo. Ingresado en unidad de Cardiología para ser estudiado.
Paciente muestra buena evolución durante su estancia. Respiratoria y hemodinamicamnete estable durante el proceso. Se implanta marcapasos normofuncionante al alta.
Se realiza ajuste de tratamiento y se dan recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico, así como de reconocimiento de signos y síntomas de alarma al alta.