Caso clínico Nº MQ/60/1037/1340-001433

Publicado por MARIA CAPETILLO PEREZ el 17/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/60/1037/1340-001433

  • HOSPITALIZACIÓN
  • ARRITMIA CARDIACA
  • INSUFICIENCIA CARDIACA

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Urgencias derivado por su MAP por aumento progresivo en la última semana de disnea, astenia y edemas en EEII que se acompaña con episodios de mareo. Se objetivan bajas cifras de FC y alteraciones electrocardiográficas. Exploración física al ingreso: TA 164/66mmHg, FC 35ppm, afebril, Sat O2 93%. Consciente y colaborador. Piel fría y sudorosa. Edemas bilaterales hasta raíz de muslo. Antecedentes personales: Ex-fumador 10 cigarrillos/día. Bebedor 3-4 vinos/día. HTA. No DM. No dislipemia. No patología cardíaca previa conocida. Hipertrofia benigna de próstata. Pirosis de repetición. No alergias conocidas. Tratamiento habitual: Omeprazol 20mgr, Micardis plus 80/12.5 mgr, Omnic 0.4mgr, Prednisona oral 1-0-1 Vacunación antigripal anual Antecedentes familiares sin interés.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Toma correctamente su medicación
    Ex-fumador.
    Bebedor 3-4 vinos/día.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Dieta variada baja en sodio y rica en fibra
    Sobrepeso
  • 3. Eliminación: estreñimiento ocasional
    Micción imperiosa (incontinencia de urgencia)
  • 4. Actividad / Ejercicio: Hasta ahora paciente activo, independiente para las ABVD.
    Actualmente, muestra dificultad respiratoria creciente en ABVD y cansancio progresivo en la realización de las mismas. Disnea cede parcialmente con reposo.
    Se observa piel fría y sudorosa.
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No refiere dolor.
    Consciente y orientado.
    Reconoce y verbaliza síntomas.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: suficiente apoyo familiar.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere preocupación por su estado de salud y por las necesidades de cuidado de su mujer, considerada persona dependiente, de la que el paciente es responsable.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p bradicardia, cambios en el ECG, edema 1º mañana 1º tarde
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p informes de preocupacion sobre el impacto de la propia muerte sobre personas significativas 1º mañana 1º noche
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p informes verbales de fatiga, disnea de esfuerzo, cambios electrocardiográficos que reflejan arritmia 1º mañana 1º tarde

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Frecuencia cardíaca Disnea en reposo

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos, si procede Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Paciente que ingresa por insuficiencia cardíaca y bloqueo AV completo. Ingresado en unidad de Cardiología para ser estudiado.
Paciente muestra buena evolución durante su estancia. Respiratoria y hemodinamicamnete estable durante el proceso. Se implanta marcapasos normofuncionante al alta.
Se realiza ajuste de tratamiento y se dan recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico, así como de reconocimiento de signos y síntomas de alarma al alta.



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