Caso clínico Nº MQ/62-001378

Caso clínico Nº MQ/62-001378
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Publicado por Amaia PEREZ AYESA el 26/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62-001378

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 18 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 18 años diagnosticada de Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica), es derivada a enfermería para aprendizaje de técnicas de relajación. En los últimos meses ha sido atendida por medicina interna. Ha sido explorada por crisis de tipo sincopal, vómitos, sin hallazgos orgánicos con función tiroidea normal. Atenta, orientada y colaboradora. Ansiedad basal, sin clínica depresiva reconoce tendencias evitativas (ascensores aglomeraciones, centros comerciales, pero no lo tenía identificado como problema). Cree que es a raíz del duelo de su abuela y su perro y la ruptura con su pareja. No vómitos provocados, no conductas lesivas. No alteraciones de lenguaje. No psicótica. No tiene alergias conocidas. Diagnosticada previamente de: • TDA sin hiperactividad • Anemia ferropénica Antecedentes familiares: • Madre: Hipercolesterolemia • Padre: Diabetes Mellitus tipo II Hábitos tóxicos: No hábitos tóxicos. Tratamiento habitual: Alprazolam 0,25mg 30 comprimidos: Medio o un comprimido si angustia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Hábitos higiénicos adecuados. No alergias conocidas.
Refiere consumo de alcohol (3-4 cubatas) en contexto de ocio, una vez por semana. Fumó durante un mes, tres paquetes en un mes. Niega consumo de otros tóxicos.

No ha tenido ingresos hospitalarios.

Está vacunada según el calendario vacunal de Navarra.
2. Nutricional / Metabólico: Peso: 61.2 Kg.
Talla: 1.71 m
IMC: 20.93 (Peso normal)
Realiza tres comidas al día con regularidad: Desayuno escaso porque se levanta tarde, comida y cena en cantidades normales.

Refiere anorexia que relaciona con la situación tras los fallecimientos de la abuela y de la perra. Refiere haber disminuido 4 kg en dos semanas desde la separación de su pareja.
No presencia de alteraciones bucales ni síntomas de disfagia. No alergias.
Se objetiva que mantiene la integridad de la piel y mucosas. No fragilidad de uñas y pelo, ni falta de hidratación, ni prurito. No lesiones cutáneas.
3. Eliminación: Patrón urinario no alterado. Características de orina normales. Sin problemas de micción.

Patrón habitual de estreñimiento. Continente. No existe la necesidad de sustancias laxantes para la evacuación intestinal. Características de deposiciones normales. Por tanto, no diarreas provocadas por la propia ansiedad.
4. Actividad / Ejercicio: Su estado cardiovascular y respiratorio son adecuados.

Vida sedentaria. Refiere no hacer mucho ejercicio. Hace algo porque su madre le apuntó a unas clases de aerobic. Pero asegura que no va la mayoría de las veces porque no le gusta.

Refiere no aficiones al respecto.
5. Reposo / Sueño: Refiere insomnio de conciliación (3h hasta que se duerme), sueño fragmentado, no reparador. Se acuesta a las 00:00, se queda dormida a las 3:00, se levanta a las 11:00-12:00. Está tomando preparados para ayudarla a dormir (infusiones).

Asegura no saber la causa de los problemas de sueño. Cree que es porque se queda pensando en la muerte de su abuela y en su expareja. No lo achaca directamente a la ansiedad.

Presenta síntomas de cansancio diurnos. No síntomas de alteración de conducta.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Se encuentra consciente y orientada temporo-espacialmente. El nivel de comprensión es normal y se muestra colaboradora.

No presenta alteraciones en curso ni contenido del pensamiento. Refiere miedo a quedarse sola en casa. Refiere que cuando está sola en casa no se atreve a ir al baño.

No presenta alteración sensorial.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Percepción de imagen corporal no ajustada a la realidad, refiere verse “gorda”. Eso no le influye a la hora de las comidas pero dice que le gustaría estar más delgada porque no le gusta el cuerpo que tiene ahora mismo.
8. Rol / Relaciones: Vive con sus padres. No tiene hermanos. No problemas en la convivencia.

Refiere que su padre nunca ha tenido una crisis de ansiedad pero que el otro día la tuvo y se vio reflejada en él. Asegura que su madre es demasiado protectora y se preocupa por ella en exceso.

Estudiante de auxiliar de enfermería está repitiendo por una asignatura. Refiere dificultades de concentración.

Ha cambiado de grupo de amigas porque no le gustaba que fumasen cannabis y tenían un tipo de personalidad que no congeniaban con ella. A nivel de personalidad ella misma se define como tímida, simpática y sociable.

Tenía pareja. Actualmente no. Refiere haber sido una relación conflictiva, y todavía lo sigue siendo puesto que mantiene contacto con él.

Refiere que tras el fallecimiento de su abuela hace 3 años, contuvo el duelo, y tras el fallecimiento de la perra hace 1 mes ahora ha expresado ambos duelos, sufriendo varias crisis de ansiedad. Además se le ha juntado con separación de su pareja anteriormente comentada.
9. Sexualidad / Reproducción: Estuvo con parches anticonceptivos durante la relación con su pareja, actualmente ya no.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad basal, reconoce tendencias evitativas (ascensores aglomeraciones, centros comerciales, pero no lo tenía identificado como problema).

En las crisis refiere rigidez en manos, hormigueo, mareo, desmayo. Refiere haber tenido crisis en tres días, entre 1 y 3 crisis por día. Refiere tomar infusiones como ansiolítico que le resulta efectivo. Ha tomado también el alprazolam pautado en alguna ocasión, también efectivo.
11. Valores / Creencias: Se define como creyente no practicante.
Asegura estar contenta con la vida aunque tenga ansiedad.
No alteraciones en el patrón.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día	16º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día	14º día
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la autopercepción	1º día	20º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Autocontrol de la ansiedad

Utiliza técncas de relajación para reducir la ansiedad Controla la respuesta de ansiedad Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

Imagen corporal

Satisfaccion con el aspecto corporal

Intervenciones NIC

Terapia de relajación

• Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva). • Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado. • Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida. • Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente. • Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s).

Fomento del ejercicio

• Investigar experiencias deportivas anteriores. • Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios. • Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal. • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

Mejora de la imagen corporal

• Determinar las expectativas corporales del paciente. • Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal. • Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal. • Ayudar al paciente a identificar las partes del cuerpo que ofrecen percepciones positivas relacionadas con ellas. • Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

Discusión del caso clínico

En las próximas sesiones se continuará con el manejo de la ansiedad y otras técnicas de relajación para conseguir que la ansiedad basal que padece desaparezca por completo.

Se comenzó con las respiraciones diafragmáticas y la técnica de Jacobson siendo efectivas en ambos casos. En la siguiente sesión, se podría continuar con una técnica de visualización para proporcionarle un abanico de técnicas y pueda decidir cuál es la que mejor le conviene. Asimismo, se irá evaluando cual es el grado de ansiedad en el que se encuentra, si los ataques de ansiedad han disminuido o desaparecido y si las técnicas de relajación siguen siendo útiles,

Posteriormente, dedicaremos más consultas a trabajar el insomnio y el trastorno de imagen corporal puesto que el manejo de la ansiedad que se trabaja con ella puede que le ayude también a mejorar la conciliación del sueño.

Para trabajar el insomnio, se le han indicado unas pautas a seguir que corresponderían con lograr un cierto confort para la conciliación del sueño. Además de ello, se le ha informado sobre los beneficios del ejercicio físico tanto para mejorar su estado psicológico como para hacerle frente al insomnio, ya que mantener cierta actividad física supondrá un relativo cansancio para inducir el sueño por la noche. Asimismo, mejoraría el estreñimiento que sufre y se cambiaría una vida sedentaria por una activa.

Por último, se ha trabajado mínimamente el trastorno de la imagen corporal ya que no está afectando a su alimentación diaria; realiza 3 comidas al día aunque el desayuno sea escaso. Además, primero debemos mejorar el patrón de sueño de la paciente para que se levante a una hora apropiada para que desayune en cantidades adecuadas y poder tener hambre a la hora de la comida. De no ser así, el desayuno o la comida se verían afectadas continuamente.
Es por ello que es un PAE dinámico pendiente de solucionar todos los problemas correctamente.